椎動脈-小腦后下動脈瘤的顯微外科治療

寧 波

山東泰安市中心醫院神經外科 泰安 271000

椎動脈-小腦后下動脈瘤是指發生于小腦后下動脈起源于椎動脈及其遠端的動脈瘤,臨床相對少見,常易誤診。椎動脈、小腦后下動脈位置深,周圍組織非常重要,手術風險很大,是神經外科手術治療的難題之一。本文回顧性分析我院1998-06～2009-01間顯微手術治療椎動脈-小腦后下動脈瘤16例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男10例,女6例;年齡33～62歲。11例以出血為首發癥狀,其中8例表現為典型自發性蛛網膜下腔出血癥狀:突發頭痛、惡性嘔吐、不同程度的意識障礙,術前Hunt分級,Ⅱ級5例,Ⅲ級3例,3例表現為突發意識喪失,呼吸停止;5例表現為陣發性后枕部頭痛,飲水嗆咳,吞咽困難、共濟失調、輕度偏癱。

1.2 影像學檢查 顱腦CT顯示單純后顱窩蛛網膜下腔出血6例,單純第四腦室出血并發蛛網膜出血2例,全腦室出血并發蛛網膜出血3例,延頸交界處占位性病變3例,陰性2例。DSA檢查示動脈瘤位于小腦后下動脈起源于椎動脈處5例,小腦后下動脈遠端9例,陰性2例。3例行MRI檢查示1例小腦蚓部占位性病變,2例表現為一側延頸髓交界處占位性病變。

1.3 手術方式 根據動脈瘤的位置、大小、動脈瘤突起方向、椎動脈和小腦后下動脈的走行形態、瘤體距中線的位置等決定手術方式。枕下后正中開顱手術治療10例,遠外側經髁手術治理6例。術中見:動脈瘤位于小腦后下動脈起源于椎動脈處6例,小腦后下動脈遠端10例;囊性動脈瘤15例,夾層動脈瘤1例;動脈瘤直徑0.5～2.5 cm。左側動脈瘤9例,右側7例。對小的或無血栓形成的動脈瘤直接夾閉,對于有血栓形成或大動脈瘤有占位效應者,夾閉并切除。夾層動脈瘤切開夾層動脈壁后,清除血栓后行血管成形術。

2 結果

15例囊性動脈瘤均完全夾閉;1例夾層動脈瘤切開夾層動脈壁后,清除血栓后行血管成形術。術后2周行DSA檢查動脈瘤均消失,術后腦積水4例,顱內感染3例。術后隨訪12～66個月,8例無明顯神經功能障礙,5例術前癥狀無改善,3例術后輕度偏癱和吞咽困難。

3 討論

椎動脈-小腦后下動脈瘤臨床較少見,小腦后下動脈在顱內走行曲折、多變,是椎基底動脈分支最長的分支。文獻報道椎動脈-小腦后下動脈瘤占顱內動脈瘤的0.5%～3%,占后顱凹動脈瘤的20%,女性較多見,女∶男為2.3∶1或3∶1[1-2]。但本組的 16例 VA-PICAC動脈瘤中,男性較多見,男:女為1.67∶1。大多數病人左椎動脈占優勢,所以椎動脈-小腦后下動脈瘤左側較多見,本組左側:右側=9∶7。

椎動脈-小腦后下動脈瘤的臨床特點主要表現為:(1)蛛網膜下腔出血:＜10 mm的動脈瘤最易出血,本組10例＜10 mm動脈瘤均出血。(2)占位效應表現:造成腦干受壓。表現為偏癱、偏側感覺障礙以及小腦共濟失調等。本組3例患者出現腦干受壓癥狀。(3)顱神經功能障礙:主要是后組顱神經受壓,表現為飲水嗆咳,聲音嘶啞和吞咽困難。本組5例患者出現后組顱神經障礙。(4)CT和M RI診斷椎動脈-小腦后下動脈瘤有一定難度:Hudgins等[2]認為出血僅在Ⅳ腦室而鞍上橋前池和(或)中腦環池無出血是其典型的CT表現,但是這種典型的CT表現往往比較少見,本組患者只有2例(12.5%)有這種典型的影像學表現,多數患者表現為全腦的蛛網膜下腔出血,但是一般不同于頸內動脈系統動脈瘤出血影像學表現。患者腦室內出血最多見于Ⅳ腦室,使醫生疏忽地認為因沒有蛛網膜下腔出血而忽略動脈瘤的可能。因此,凡是Ⅳ腦室或(和)后顱窩蛛網膜下腔出血均應考慮小腦后下動脈瘤的可能。本組有1例患者單純Ⅳ腦室出血并有少量后顱窩蛛網膜下腔出血,因為M RI表現符合海綿狀血管瘤并且具有一定占位效益而誤診。DSA是檢查顱內動脈瘤的金標準,盡管椎動脈造影多能夠發現動脈瘤,很多作者都反復強調直接觀察每一側椎動脈及PICA的必要性。不能指望行單側椎動脈造影能夠看清對側PICA的情況,有時首次造影不能發現此部位的動脈瘤,所以有必要重復造影直至完全弄清血管的解剖路徑。

椎動脈-小腦后下動脈瘤手術治療多采用枕下外側或枕下后正中入路[3-5]。Lister等[6]將PICA分為5段:(1)延髓前段;(2)延髓外側段;(3)扁桃體延髓段;(4)后髓帆扁桃體段;(5)皮層段。采用枕下遠外側經髁入路能夠將PICA近端動脈瘤(延髓前段和延髓外側段)近段暴露充分,并使暫時或永久夾閉PICA或行PICA端端吻合術有足夠的視野和操作空間;PICA遠端動脈瘤可行枕下后正中入路即可。幾乎所有病例PICA均從動脈瘤的背側或外側發出,只是偶爾PICA在動脈瘤的后方和內側;因此,PICA近端動脈瘤應用枕下外側入路在解剖瘤頸前即可看清血管的走行。夾閉時常將瘤夾指向前方與PICA-VA結合部遠端椎動脈長軸平行的方向,防止動脈瘤夾產生局部占位效應。本組患者枕下后正中開顱手術治療10例,遠外側經髁手術治理6例,均取得良好預后。張俊廷等[7]報道應用枕下后正中經小腦延髓裂入路切除IV腦室底腫瘤,我們借鑒這種手術方式,對于扁桃體延髓段和突入到IV腦室的動脈瘤我們采用枕下后正中經小腦延髓裂入路,均取得良好手術視野和治療效果。

在一些困難的情況下,例如動脈瘤直接手術夾閉非常困難,術中行動脈瘤孤立術,這種情況下,其載瘤動脈遠端的血液供應就難以保證,術后會出現眩暈、眼球震顫、吞咽困難、飲水嗆咳、交叉新感覺障礙、同側小腦性共濟失調等神經功能障礙。術中需要重建小腦后下動脈,保證由PIC向延髓的供血動脈,以防出現延髓外側綜合征。PICA重建的方式很多,包括枕動脈-PICA的顱內外吻合、PICA-VA的吻合等。枕動脈最早被用于顱內外血管吻合,但枕動脈位置深在,被頸部肌肉間穿行,并且分支多,游離出足夠長度的枕動脈比較困難,吻合時要穿行硬膜。PIC到椎動脈的吻合操作復雜,對術者手術,受到PIC技巧要求極高。重建小腦后下動脈國內學者現有報道,Kakino等[8]采用經枕髁入路對6例VA-PICA動脈瘤進行了椎動脈阻斷和雙側PICA的血管吻合術,術后5例吻合血管充盈良好,動脈瘤變小,1例因為術中操作時壓迫小腦導致對側遠端肌力減退,1例因對側椎動脈的夾層動脈瘤破裂出血而死亡,其他4例均無任何術后并發癥出現。Hamada等[9]對9例累及VA-PICA的動脈瘤進行了移植顳淺動脈的小腦后下動脈血管重建吻合手術,術中暴露動脈瘤后,因瘤頸不規則或呈梭形,無法直接夾閉,遂分離出一段約5 cm的顳淺動脈,孤立動脈瘤,以顳淺動脈為移植血管行VA-PICA吻合手術,術后影檢查顯示全部患者血管充盈良好,沒有出血或缺血等并發癥出現。

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