高血壓腦出血微創顱內血腫清除術后并發癥分析

魏 燦 劉 艷

江蘇靖江市人民醫院 靖江 214500

現總結分析我科48例高血壓腦出血微創患者術后并發癥的產生,探討防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例48例,男30例,女18例,年齡 33～82歲。所有病例均符合1995年全國腦血管會議制訂的腦出血的診斷標準并經頭顱CT證實,均行微創顱內,血腫清除術,術后常規予脫水、控制血壓、維持水電平衡、營養神經、預防并發癥等處理。

1.2 治療方法 全部病例均采用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性顱內血腫粉碎針及日產TOSHIBA充電式手槍電鉆依據腦CT選擇目標最大層面的中心行微創顱內血腫清除術,術后沖洗2次/d,5 d后復查腦CT,血腫已大部分清除,拔出引流管。

1.3 術后并發癥 肺部感染15例,水電解質例紊亂12例,顱內積氣6例,消化道出血5例,再次出血4例,低顱壓4例,腦脊液漏3例,顱內感染2例。

2 結果

全部48例中46例獲成功救治,2例死亡于再出血。

3 討論

3.1 肺部感染 本組發生肺部感染31%。肺部感染是微創顱內血腫清除術后最常見的并發癥,主要誘因有臥床、嘔吐物誤吸;昏迷、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物排出不暢;不能翻身進行自體引流,細支氣管阻塞可引起肺不張;張口呼吸、氣管插管、氣管切開改變了正常內環境,破壞了氣管過濾、黏附、濕化纖毛運動的防御能力,有助于細菌感染。處理原則：全身及局部運用有效抗生素,根據痰培養結果及時更換抗生素,保持呼吸道通暢,定時翻身拍背及吸痰,必要時氣管切開,對昏迷及進食嗆咳患者可考慮鼻飼以防止吸入性肺炎。

3.2 水電解質紊亂 本組發生水電解質紊亂12例(25%)。分析原因有患者進食少、脫水利尿致排出多。防治措施：每2 d復查電解質一次,及時補充鈉、鉀,對所有患者鼓勵盡早進食,不能進食者及時予以鼻飼。

3.3 顱內積氣 原因在于抽吸過多,長時間低位引流致顱內負壓,氣體容易進入或沖洗過程中進入。臨床一般表現輕度或中度顱內高壓癥狀,少量積氣可無癥狀。處理措施：癥狀重時及時復查CT,了解顱內情況及積氣部位、量,以便作出正確處理;少量積氣無需處理予嚴密觀察;嚴重的顱內積氣引起中線偏移及高顱壓表現可在CT定位下,于平臥時顱內氣體的高位處鉆孔穿刺抽氣、引流。

3.4 消化道出血 原因在于下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷,交感神經興奮,迷走神經興奮。予質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑,及時行顱內血腫清除減輕下丘腦損傷。

3.5 再次出血 常見原因：術前準備不充分,血壓過高或波動范圍大;CT示血腫大而不規則;定位不準,穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血;抽吸時負壓過大,抽吸血腫速度過快;血腫擴大,短期內擴展;有酗酒史、肝功能障礙、嚴重凝血功能障礙、腦血管畸形或顱內動脈瘤并發的顱內血腫[1]。本組4例再出血患者,2例主要是定位不準,穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血;2例因為嚴重凝血功能障礙,止血效果不理想致顱內出血過多最終死亡。防治：針對病因做好相應的預防性處理,術前做好處理再出血的充分準備,發現小量新鮮出血時,不一定都會釀成大量的再出血,應謹慎用加冰生理鹽水、血管收縮劑沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少或停止,可不再做更多的操作處理,局部及全身使用止血劑后嚴密觀察,待術后復查CT后再進一步處理;中等量出血采用血管收縮劑沖洗液沖洗+局部使用止血劑+開放式引流處理,加入的血管收縮劑可逐步提高濃度,直至采用高濃度腎上腺素溶液(腎上腺素0.5～1 mg+NS 5 mL),經針形粉碎器注入血腫腔,閉管2 min,局部注入立止血,閉管數分鐘觀察效果;經注入血管收縮劑和止血劑后,如果未止血應根據情況進行止血處理,引流管行開放引流,嚴密觀察病情變化,術后及時復查CT了解顱內情況。

3.6 低顱壓 原因為過度脫水、利尿,抽吸過多、引流過度,患者進食少及容量不足等。臨床表現為頭痛、躁動不安,神經癥狀無好轉,有時與難與顱高壓鑒別,過低顱壓可能并發腦梗死。術后出現上述癥狀時,應及時復查CT,糾正過度的低位引流,減少脫水劑使用,補充容量。

3.7 腦脊液漏 原因是引流針尖位于腦室內或與腦室相通的血管腔內,后期引流物又為小量的腦脊液;當腦脊液循環尚未完全恢復暢通時即拔針,皮膚單層縫合不足以阻擋被高顱壓所驅動的腦脊液沖擊,引起切口不愈合;縫合的穿刺口與蛛網膜下腔交通。臨床表現：拔管后2～3 d時敷料失染,切口水腫,有液體緩慢滲出。處理：術前有明顯的腦室積血、腦積水,未出現緩解時應緩解期拔管;血腫腔與腦室相通,引流物有大量腦脊液的切口應縫合;縫合切口有滲漏時可加強縫合或縫合帽狀腱膜,或拆除縫線,以骨臘封閉顱骨孔后再縫合皮膚。為預防腦脊液漏提倡常規縫合皮膚。

3.8 顱內感染 原因是穿刺消毒不嚴,注入液化劑時污染。處理：局部及全身使用抗生素。

總之,欲使微創術獲得成功,除選擇合適病例、穿刺定位準確外,還需積極防治并發癥。臨床醫師應很好掌握并發癥產生機制,及早發現,及時處理,才能提高搶救成功率,降低高血壓腦出血致殘率。

[1]王東,王琳,楊衛生,等.開顱術后顱內血腫發生的原因分析及預防措施[J].中國危重病急救醫學,2006,18(5)：271.