腦室出血并梗阻性腦積水治療方法的選擇及臨床療效分析

陳小忠

遵義醫學院附屬醫院神經外科 遵義 563003

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血患者共42例,均經顱腦CT檢查確診為腦室內出血并腦積水,男26例,女16例,平均年齡55歲(33～79歲);術前GCS評分:3～5分 12例,6～8分 24例,9～15分6例。單側瞳孔散大5例,雙側瞳孔散大3例,病理征(+)12例。頭部C T掃描:出血位于雙側側腦室并梗阻性腦積水20例,位于一側側腦室并梗阻性腦積水12例,雙側側腦室及三腦室并梗阻性腦積水6例,全腦室并梗阻性腦積水4例。出血至手術時間:發病后7 h內(超早期)32例,發病后72 h～3 d(早期)8例,發病后3 d以上(延期)2例。

1.2 治療方法 (1)保守治療組:采取保守治療4例,給予鎮靜、調控血壓、抗腦水腫降低顱內壓、防治并發癥、改善腦營養代謝。(2)出血側腦室外引流組:出血側腦室外引流10例,根據CT結果,選出血側為穿刺點,采用局部麻醉,選擇冠狀縫前距正中線2.5～3.0 cm處行一3 cm長的小切口,顱骨鉆孔,十字切開硬腦膜,穿刺側腦室成功后,放置一12 F硅膠引流管并固定于頭皮。低位引流,術后引流管放置7～10 d,待頭部CT結果證實血腫基本消失后拔除腦室引流管。(3)出血對側腦室外引流組:出血對側腦室外引流8例,根據CT結果,選出血對側側為穿刺點,采用局部麻醉,選擇冠狀縫前距正中線2.5 cm處行一3 cm長的小切口,顱骨鉆孔,十字切開硬腦膜,穿刺側腦室成功后,放置一12 F硅膠引流管并固定于頭皮[1]。低位引流,術后引流管放置7～12 d,待頭部CT結果證實血腫基本消失后拔除腦室引流管。(4)雙側腦室外引流組:雙側腦室外引流20例,根據CT結果,行雙側腦室外引流,采用局部麻醉,選擇冠狀縫前距正中線2.5 cm處行一3 cm長的小切口,顱骨鉆孔,十字切開硬腦膜,穿刺側腦室成功后,放置一12 F硅膠引流管并固定于頭皮[2]。低位引流,術后引流管放置 7～14 d,待頭部 CT結果證實血腫基本消失后拔除腦室引流管。

2 結果

2.1 保守治療組 本組死亡1例,死亡原因:腦干功能衰竭并消化道出血。生存2例,出血后3個月進行臨床療效評估,其中功能中度喪失2例,持續昏迷1例,死亡例。

2.2 出血側腦室外引流組 側腦室引流管均保持通暢。本組死亡1例,死亡原因:腦內再出血并繼發性腦干損傷腦疝形成,生存9例,出血后3個月進行臨床療效評估,其中正常或神經功能輕度喪失5例,功能中度喪失3例,功能重度喪失1例。

2.3 出血對側腦室外引流組 術后側腦室引流管均保持通暢。本組死亡1例,死亡原因:繼發性腦干損傷腦疝形成,生存7例,出血后3個月進行臨床療效評估,其中正常或神經功能輕度喪失3例,功能中度喪失1例,功能重度喪失2例,持續昏迷1例。

2.4 雙側腦室外引流組 術后雙側腦室引流管均保持通暢。本組死亡2例,死亡原因:繼發性腦干損傷腦疝形成1例,腦內再出血1例,生存18例,出血后 3個月進行臨床療效評估,其中正常或神經功能輕度喪失15例,功能中度喪失2例,持續昏迷1例。

3 討論

自發性腦室內出血(spontanous intraventricular hemorrhage,STIVH)是指非外傷因素所致的顱內血管破裂,血液進入腦室系統。Sanders于1881年根據尸解資料將STIVH分為原發性腦室內出血和繼發性腦室內出血兩大類。原發性腦室內出血(primary intraventricular hemorrhage,PIVH)是指出血來源于腦室脈絡叢、腦室內、腦室壁和腦室旁區的血管。根據鄰近腦室和腦室旁區的離心走行的血管解剖,腦室周圍距室管膜下1.5 cm以內的血腫均屬于PIVH。繼發性腦室內出血是指腦實質內或蛛網膜下腔出血,血腫破入(穿通型)或逆流入(逆流型)腦室內,占STIVH中的絕大多數[3]。原發性腦室內出血比較少見,最常見的病因是脈絡叢動脈瘤及腦動靜脈畸形,其他常見的原因有高血壓以及閉塞性腦血管病(包括煙霧病)[4]。其中青少年以腦動靜脈畸形和動脈瘤多見,中老年病人以高血壓多見。繼發性腦室內出血最常見的病因是高血壓,其次為動脈瘤、腦動靜脈畸形和煙霧病,其他少見或罕見病因有顱內腫瘤出血、凝血功能異常、腦梗死后出血、酒精中毒等。自發性腦室出血大多數繼發于腦深部或腦內巨大血腫破入腦室,又常合并急性梗阻性腦積水,病死率42.6%～83.3%,其中直接手術治療病死率35.7%～100%,而非手術治療效果更差,是一種危害性極大的世界范圍的常見病、多發病,是預后兇險的急癥之一。

綜合近年來臨床研究資料,STIVH的內科治療適應證為:(1)意識清醒者。(2)深度昏迷,生命體征趨于衰竭,血壓、呼吸需藥物與人工輔助維持。(3)病情較輕,保守治療過程中病情無惡化趨勢。(4)無急性梗阻性腦積水。(5)高齡患者并多臟器功能不全。(6)晚期腦疝不宜手術治療者。(7)需行延期手術者可先行保守治療[5]。常規的措施包括鎮靜、調控血壓、抗腦水腫降低顱內壓、防治并發癥、改善腦營養代謝,有適應條件還須用止血劑和亞低溫療法。當內科治療未能控制病情進展,而顱內高壓癥嚴重,甚至出現急性梗阻性腦積水及存在腦疝危險時,要及時復查顱腦CT,了解顱內情況的變化,及時進行手術治療。

腦室引流術目的:(1)盡快清除血腫,解除其對周圍腦組織的壓迫,去除引起腦水腫和腦缺血的原因。(2)降低和穩定顱內壓,改善腦灌注。(3)清除腦室內血液成分,迅速緩解急性梗阻性腦積水。(4)解除或預防威脅生命的腦疝。(5)進行病因治療,如夾閉或栓塞動脈瘤、切除動靜脈畸形以防止再次出血。優點:手術操作簡單,腦皮質損傷小,不能進一步加重深部核團損傷,術后病人恢復快,尤其適合于年齡較大,多臟器功能不全者。缺點:存在著置管準確性差,引流時間長,引流管易阻塞,減壓效果不滿意,可繼發感染和再出血等。

常用的手術方法:(1)出血側腦室外引流術。(2)出血對側側腦室外引流術。(3)雙側腦室外引流術。選用的適應證:血液進入腦室,CT上視其腦室內血腫是否充填室間孔、導水管及第三、四腦室情況而分為閉塞型血腫和非閉塞型血腫兩種,如果室間孔通暢,一般可于含血量少的一側側腦室前角置管引流;但如果室間孔阻塞或第三、四腦室積血鑄型時,應行雙側EVD。因為單側EVD不能有效清除對側側腦室和第三、第四腦室內的積血,而第三、四腦室積血鑄型是影響STIVH治療和預后的關鍵。具體操作方法:均采用局部麻醉,選擇冠狀縫前距正中線2.5～3.0 cm處行一3 cm長的小切口,顱骨鉆孔,十字切開硬腦膜,穿刺側腦室成功后,放置一12 F硅膠引流管并固定于頭皮。低位引流,術后引流管一般放置7～14 d,待頭部CT結果證實血腫基本消失后拔除腦室引流管,若拔管時腦室內尚有殘余的血腫或腦脊液為血性時,可持續腰池引流。

腦室內出血的治療效果一方面取決于通過EVD能否使急性梗阻性腦積水得到引流,降低ICP,改善腦灌注;另一方面,更取決于能否迅速清除血塊,以減輕血塊及其分解產物的神經毒性作用和出血性腦室擴張對下丘腦、腦干等重要結構的壓迫。因此,對腦室出血的治療,我們的體會是靈活掌握適應證和改進治療方法,要根據腦室出血量、有無腦室鑄型、腦室內血腫是否充填室間孔、導水管及第三、四腦室情況、腦積水情況及臨床表現、年齡、發病時間、身體狀況等情況綜合分析,采取個體化治療,采取最佳的治療方案,以使患者以最小的創傷和盡可能小的經濟代價,獲得最好的效果。

[1]中華神經外科學會.腦血管疾病分類診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):376-382.

[2]段國升,朱城.神經外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2004:309-311.

[3]M atsumoto K,Hondo H.CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosrug,1984,61:440-448.

[4]Niisuma H,Simisu Y,Yonehitson T,et al.Result of stereotactic aspiration in its cases of putuminal hemorrhage[J].Neuro-surgery,1989,24:814-819.

[5]張亞卓,劉恩重,江濤,等.腦室外科手術學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:102-104.