內科疾病處方用藥解析(54)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

6.7 甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）

[處方2]

甲巰咪唑（他巴唑）10mg 每天2次 口服

左甲狀腺素 25μg 每天1次 口服

適應證：彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)患者減量期。

分析：Graves病患者初治期口服甲巰咪唑，當癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分，四碘甲狀腺原氨酸（T4）或三碘甲狀腺原氨酸（T3）接近正常時，可根據病情每2～4周遞減藥量1次，每次減少甲巰咪唑5mg，在減藥過程中，應定期隨訪臨床表現，測基礎心率、體重、白細胞以及甲狀腺功能。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常，逐步過渡至維持期，一般需3～4個月。

在患者甲狀腺激素水平正常后開始使用左甲狀腺素，以穩定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關系，避免甲狀腺腫和突眼癥狀加重，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復發率。每天早上服用左甲狀腺素25～50μg。

[處方3]

甲巰咪唑 10mg 每天1次 口服

左甲狀腺素 25μg 每天1次 口服

適應證：Graves病患者維持期。

分析：維持期甲巰咪唑每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5mg，為期1～1.5年，在不穩定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個療程中，避免間斷服藥。如有感染或精神因素等應激，宜隨時酌增藥量，待穩定后再進行遞減?？辜谞钕偎幬镏委煹耐Ｋ幰罁孩侔Y狀消失，甲狀腺腫縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼癥狀好轉或消失；②甲巰咪唑維持量小于5mg/天；③血游離T3、游離T4和促甲狀腺激素（TSH）均恢復正常；④血甲狀腺刺激抗體（TSAb）滴定度明顯下降。

藥物治療甲亢的最大缺點是停藥后復發率高達50%左右，臨床上比較公認的停藥后復發危險因素包括；嚴重甲亢、甲狀腺腫大明顯、治療過程中甲狀腺腫沒有明顯縮小、血清T3/T4比值升高、TSH受體抗體（TRAb）升高和TSH低下。

[處方4]

甲巰咪唑軟膏 0.2g 每天3次 局部涂用

適應證：Graves病。

分析：口服甲巰咪唑引起的不良反應嚴重者，患者依從性降低，影響治療效果。甲巰咪唑軟膏能“靶向”到達甲狀腺區域，使甲狀腺組織藥物濃度高而血液濃度低，將解決這一難題。甲巰咪唑軟膏采用經皮給藥技術，局部涂抹于甲狀腺部位，局部輕輕揉擦3～5分鐘，使藥物浸入甲狀腺內。局部用藥甲狀腺組織濃度與口服甲巰咪唑類似，且起效更快；甲狀腺涂抹使其甲狀腺組織濃度更高，而藥物血清濃度總體低于口服甲巰咪唑；既可以提高療效，又可以降低副作用，安全、方便。

為了減少如瘙癢、灼熱、緊縮、脫屑、丘疹等局部反應，使用甲巰咪唑軟膏需保持頸部清爽；涂敷軟膏用力要輕；涂藥局部盡可能不用肥皂洗；定期檢查肝功能和血常規，若出現肝功能異?；虬准毎麥p少，立即停藥，并進行對癥治療。孕婦使用甲巰咪唑前應充分權衡利弊；但該藥可經乳汁分泌，引起嬰兒甲減，故甲亢患者哺乳期應禁用。

[處方5]

丙硫氧嘧啶 100mg 每天3次 口服

適應證：Graves病。

分析：丙硫氧嘧啶能抑制人體甲狀腺細胞合成T4，并能阻止T4在人體組織中脫碘成T3?；颊叻帽蜓踵奏ず笠话悴粫霈F甲狀腺腫大和突眼癥狀加重的情況。因此，該藥特別適用于有甲狀腺腫大和突眼癥狀明顯的甲亢患者。

使用丙硫氧嘧啶可分為3個階段，即初治期、減量期和維持期。①初治期：此階段需1～3個月，癥狀嚴重、甲狀腺腫大較顯著的患者，劑量宜大，以求盡快控制癥狀。丙硫氧嘧啶每天300～600mg，分3～4次服用；癥狀較輕、甲狀腺腫大不明顯以及突眼明顯又合并妊娠者，劑量宜小，即丙硫氧嘧啶每天200～300mg，均3～4次分服。如劑量適當，甲亢癥狀可在1～3個月內逐漸控制。如3個月尚無改善，應檢查有無其他因素影響，如患者未按時服藥、曾服用碘劑、感染或精神應激等。當癥狀明顯緩解，心率80～90次/分，體重增加，血T4、T3水平降至正常，治療進入減量期。②減量期：可2～4周減量1次，每次減少50～100mg，3～4個月減至維持期。③維持期：每日服丙硫氧嘧啶50～150mg，維持治療1～1.5年。丙硫氧嘧啶引起血細胞減少及皮疹的發生率雖明顯低于甲巰咪唑，但其引起肝功能異常的發生率高于甲巰咪唑，肝損害多數發生在治療后前3個月內，因此肝功能監測應以治療后前3個月為主。亞臨床性肝損害多數可自行恢復，無需停藥，但可適當減量，而出現癥狀性肝損害，特別是顯著性肝損害時，則需停藥。如及時停藥并給予護肝、退黃等治療，多數患者預后較好，肝損害可恢復，但極少數服用丙硫氧嘧啶治療的患者可發生重癥甚至是致死性肝壞死，故在丙硫氧嘧啶治療期間應強調對肝功能的監測，爭取早發現，及時停藥，以避免致死性肝損害的發生。用丙硫氧嘧啶治療期間，特別是在加量期，如出現發熱、貧血、腎功能受損、咯血等癥狀，要考慮丙硫氧嘧啶所致抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎，應及早進行抗中性粒細胞胞漿抗體檢測和相關檢查(包括腎活檢)，早期診斷，及時停用丙硫氧嘧啶并給予相應治療，可改善預后。

[處方6]

丙硫氧嘧啶 50mg 每天3次 口服

適應證：妊娠期Graves病。

分析：妊娠期Graves病甲亢癥狀加重可發生先兆子癇和心力衰竭。普遍認為，未控制妊娠期甲亢是胎兒受損害的原因之一，因此妊娠期Graves病用藥控制至關重要。丙硫氧嘧啶與血清白蛋白結合量較多，比甲巰咪唑通過胎盤慢，并且丙硫氧嘧啶有抑制T4轉變為T3作用，因此更適用于治療妊娠期甲亢。妊娠之前已確診為Graves病，先給予丙硫氧嘧啶，每天150～300mg；當高代謝癥候群消失，甲狀腺功能三項恢復正常后開始減量，丙硫氧嘧啶每天100～200mg，每2個月查甲狀腺功能三項1次，每月查血常規1次；每2個月丙硫氧嘧啶減量1次，減至維持量每天50～100mg，妊娠后采用最小有效劑量，血清游離T4在正常值的上1/3范圍。目前，主張維持治療至妊娠32周。分娩之后，母嬰均查甲狀腺功能1次，5年之內隨診。研究顯示，小劑量應用丙硫氧嘧啶的情況下妊娠，孕婦是安全的，胎兒、嬰兒的生長及發育也是正常的。甲狀腺次全切除術或131I治療Graves病半年后妊娠者也不及小劑量丙硫氧嘧啶治療者安全。妊娠期間不建議合并使用左甲狀腺素與ATD共同治療甲亢，因左甲狀腺素會使ATD劑量增加。

[處方7]

甲亢靈膠囊 6粒 每天3次 口服

適應證：①服ATD過敏者，或因毒性反應無法繼續治療，且不宜于手術者；②甲亢合并肝病者；③經抗甲狀腺藥物（ATD）治療后甲亢癥狀加重者；④甲亢經手術、131I治療后療效不鞏固后又復發者。

分析：甲亢靈膠囊由丹參、墨旱蓮、山藥、夏枯草、龍骨等組成，可抑制甲狀腺激素的快速釋放，降低血清T3、T4的含量；抑制淋巴細胞產生自身抗體，使血液中甲狀腺自身抗體水平下降。用于治療具有心悸、汗多、煩躁、易怒、咽干、脈數等癥狀的甲亢。每療程3個月，一般2～3個療程。甲亢靈膠囊系國家中藥保護品種，是目前唯一被列入國家基本藥物目錄的治療甲亢的中成藥。

[處方8]

甲巰咪唑 5mg 每天3次 口服

潑尼松 20mg 每天3次 口服

適應證：中度Graves眼病活動期。

分析：有效控制甲亢是基礎性治療，部分突眼患者隨著甲亢癥狀的控制，而突眼癥狀好轉。Graves眼病的治療應先用ATD，而且控制甲亢過程不宜過急，若用藥量過大，易發生甲減，可使突眼癥狀加重，因此為了防止甲減，可配合一定量左甲狀腺素治療。

潑尼松有抗炎及免疫抑制作用，還可減少眶內成纖維細胞合成與釋放葡萄糖氨基葡聚糖。潑尼松每天40～80mg，分次口服，持續2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg。如果減量后癥狀加重，應減慢減量速度。糖皮質激素治療需要持續3～12個月。高血壓、糖尿病患者慎用；消化道潰瘍、骨質疏松患者、有精神病家族史者，以及孕婦、哺乳期患者禁用。用藥過程中注意監測血壓、血糖、血電解質及肝腎功能。

[處方9]

甲巰咪唑 5mg 每天3次 口服

潑尼松 20mg 每天3次 口服

雷公藤總甙 10mg 每天3次 口服

適應證：中度Graves眼病活動期。

分析：雷公藤總甙對細胞免疫及體液免疫均有較強的抑制作用，抑制眼球后組織自身抗原構成，減輕突眼癥狀。劑量為每天15～60mg，分3次口服，根據療效和副作用調整劑量，3個月為1個療程。雷公藤總甙與甲巰咪唑、潑尼松聯合治療Graves眼病，可提高療效，減少甲巰咪唑、潑尼松的劑量，縮短病程。雷公藤總甙不良反應主要為胃腸道反應，一般可耐受；偶可見血小板減少，且程度較輕，一般無需停藥；可致月經紊亂及精子活力降低，數量減少，上述不良反應停藥可恢復正常。服此藥時應避孕，孕婦忌服。

[處方10]

螺內酯 40mg 每天3次 口服

0.9 %氯化鈉注射液 250ml

甲潑尼龍 1000mg 靜脈滴注 隔日1次

適應證：重度Graves眼病活動期。

分析：靜脈途徑應用糖皮質激素的治療效果優于口服給藥。常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次，后改口服潑尼松。但需注意，已有甲潑尼龍引起嚴重中毒性肝損害和死亡的報道，可能與藥物的累積劑量有關。因此，甲潑尼龍的總劑量不宜超過6.0g。一般來說，早期治療效果明顯則提示疾病預后良好。