膽道結(jié)石207例再次手術(shù)的臨床分析

周春均 周升坤 (浙江桐廬縣婦幼保健院 )

隨著對復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石診斷手段的提高、治療方法的改進(jìn)、個體化治療及疾病的演變，外科再次手術(shù)率已趨減少，但肝膽管結(jié)石病目前仍為外科中的一個難題。為此，我們通過回顧性分析膽道結(jié)石再次手術(shù)207例的病案資料，旨在與各位同仁就其手術(shù)與診斷方法進(jìn)行一些有參考意義的探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1987-2007年我院行膽道結(jié)石再次手術(shù)207例，占同期膽道結(jié)石手術(shù)的29.3%。其中男性82例，女性125例;平均46歲；平均手術(shù)次數(shù)2.7次，最多達(dá)7次。診斷方法：所有病例術(shù)前均行B超檢查，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)25例(12.1%)，磁共振胰膽管造影(MRCP)7例(3.4%)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)1例(0.5%);術(shù)中行膽道造影19例(9.2%)，纖維膽道鏡檢查5例(2.4%)。

1.2 手術(shù)方式 膽總管探查加引流術(shù)193例(93.2%)，各類膽管空腸吻合術(shù)10例(4.8%)，膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)4例(1.9%)。附加肝段、葉切除術(shù)11例(5.3%)。

1.3 結(jié)果 死亡2例(1.0%)，切口感染4例(1.9%)，拔除T管后出現(xiàn)膽漏3例(1.4%)，經(jīng)竇道用纖維膽道鏡取出殘留結(jié)石2例(1.0%)，余病例均痊愈出院。行肝段、葉切除術(shù)11例，術(shù)后隨防2年以上未見明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨防2～5年，行膽管空腸吻合術(shù)10例，出現(xiàn)膽道逆行感染1例；行膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)4例，出現(xiàn)較嚴(yán)重逆行感染2例。

2 討論

由于我國膽道疾病的特點，膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，加上較多基層醫(yī)院行膽道結(jié)石手術(shù)常處于一種經(jīng)驗性手術(shù)狀態(tài)，使結(jié)石殘留率較高，是導(dǎo)致膽道結(jié)石再次手術(shù)率增高的因素。膽道結(jié)石再次手術(shù)前應(yīng)盡可能明確診斷。

2.1 診斷方法

2.1.1 B超檢查 此項檢查由于費用低、使用方便、無創(chuàng)等特點，在本組病例中作為首選檢查。但膽道結(jié)石再次手術(shù)患者常有胃腸粘連于膽管前方干擾成像，對于確定結(jié)石的具體位置有一定難度，同時也無法提供整體影像及具體狹窄部位，常需結(jié)合其他影像學(xué)檢查。

2.1.2 CT檢查 它對膽道擴(kuò)張、陽性結(jié)石分布、膽道周圍關(guān)系判斷及膽道腫瘤有較大診斷價值。但難以直接顯示膽道狹窄部位，由于系密度成像，對等密度結(jié)石顯示不佳影響了其使用范圍。

2.1.3 MRCP檢查 系無創(chuàng)檢查，應(yīng)用已十分廣泛，能較清晰提示結(jié)石所在部位、數(shù)量、膽道狹窄程度及部位等信息，同時超越了PTC對遠(yuǎn)端膽管顯示不清和ERCP對近端肝膽管顯示不清的缺點，且診斷結(jié)果與術(shù)中診斷相符率極高[1]。在膽道結(jié)石檢查方面有獨到之處，但對結(jié)石影像顯示效果不如B超和CT，對狹細(xì)膽管的顯示不如膽管直接造影清晰。

2.1.4 PTCD檢查 PTCD檢查具有診斷和治療的雙重作用，在掌握適應(yīng)證的前提下，仍是較安全的檢查方式。但因造影時對遠(yuǎn)端顯示不清，用于引流時管腔小、引流欠暢，有一定并發(fā)癥。隨著B超、CT及MRCP檢查的應(yīng)用，其使用范圍在縮小。

2.1.5 ERCP檢查 近年來，隨著操作技術(shù)的規(guī)范和進(jìn)步，其應(yīng)用范圍在逐步擴(kuò)大。ERCP檢查具有診斷及治療雙重作用，結(jié)合其他影像檢查，對于遠(yuǎn)端膽管結(jié)石、結(jié)石較少的病例往往能完成檢查和治療，但對肝膽管結(jié)石的診斷和治療有一定局限性。此外，由于ERCP需要一定的經(jīng)驗基礎(chǔ)，否則并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響了其使用范圍。

2.2 治療方法 目前，尚無一種能徹底解決膽道結(jié)石，又可防止復(fù)發(fā)的治療方法，應(yīng)結(jié)合個體情況作出相應(yīng)治療方案。

2.2.1 膽總管探查術(shù)加引流術(shù) 主要用于單純膽總管結(jié)石、1級肝管以下結(jié)石，或與其他手術(shù)合用。由于膽總管下段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，加之膽總管下段結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽總管狹窄，取石時易發(fā)生膽總管下端或十二指腸后壁損傷。我們對膽總管下端探查的策略體會如下：①顯露切開膽總管，進(jìn)腹時應(yīng)選擇粘連較少的邊緣進(jìn)入，采用沿肝臟面銳性分離法，盡可能恢復(fù)胃、十二指腸及肝十二指腸韌帶三者間的關(guān)系，并爭取顯露文氏孔。仔細(xì)觀察是否有腸管損傷，以防遺漏。切開膽總管前應(yīng)進(jìn)行穿刺證實。②膽總管下端探查：取出結(jié)石時，盡量避免夾碎。結(jié)石下端有壓跡，常提示下方仍有結(jié)石，要盡可能向上推擠至膽管切口取出結(jié)石。膽總管下端如能通過F10號導(dǎo)尿管，表明膽總管下端無明顯狹窄。如能游離十二指腸側(cè)腹膜和十二指腸后壁，沿導(dǎo)尿管則更易捫及殘留小結(jié)石。對膽總管下端疑有狹窄或阻塞者，可用膽道探子以證實。膽總管下段有較大結(jié)石時，其在下端的推擠常使膽總管局部呈盲袋狀，使下端開口偏位，探查時動作要輕柔，以防穿孔。如經(jīng)上述方法未能進(jìn)入腸道或考慮下端有梗阻和結(jié)石殘留時，應(yīng)結(jié)合術(shù)中膽道造影和（或）纖維膽道鏡檢查，以明確診斷和治療。經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水，最好使十二指腸膨隆，十二指腸外側(cè)后腹膜如有水腫、滲液，應(yīng)考慮膽總管下端損傷。③膽總管切口引流：置入的T管應(yīng)粗細(xì)適宜，縫合后用生理鹽水以25～30cm壓力灌注膽總管，注意切口滲液的同時，還應(yīng)注意十二腸外側(cè)后腹膜有無水腫、滲液。引出T管以短、直為宜，利于術(shù)后通過竇道用纖維膽道鏡取石。

2.2.2 肝段、葉切除術(shù) 目前，對肝膽管結(jié)石病已從對癥治療向根治性治療轉(zhuǎn)變，即要求對病灶進(jìn)行徹底清除。肝組織切除應(yīng)以精準(zhǔn)肝切除為原則，即狹窄肝管以上1cm左右，徹底切除病肝，敞開肝的主要膽管[2]。

2.2.3 膽腸吻合術(shù) 膽腸吻合改變了膽道、腸道的解剖和生理功能，使膽汁排出減慢，由于腸道的逆蠕動可能導(dǎo)致逆行感染，現(xiàn)已證實各種防止返流措施不能發(fā)揮實際作用，反流性膽管炎可發(fā)展為慢性增生性膽管炎，最終可能導(dǎo)致癌變[3]。目前，該術(shù)式主要用于膽道下端狹窄和肝膽管狹窄病例。行膽腸吻合術(shù)我們體會如下：①從嚴(yán)掌握適應(yīng)證和選擇病例；②取盡結(jié)石、去除病灶、通暢引流是關(guān)鍵，應(yīng)切除相關(guān)病變肝組織，以防術(shù)后加重逆行感染；③腸袢長度要適宜，一般在40～60cm，空腸間吻合后夾角呈Y型，膽總管切口忌作橫切面，操作要輕柔，對合要良好。從本組情況來看，膽管空腸吻合術(shù)只要適應(yīng)證掌握得當(dāng)，病例選擇合適及操作規(guī)范，雖有一定并發(fā)癥，但仍為膽道結(jié)石手術(shù)方式的一種有效補(bǔ)充。鑒于膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)存在返流和盲端綜合征情況，我們認(rèn)為如非必須，不宜行此術(shù)式。

隨著B超、CT、MRCP檢查技術(shù)的不斷完善，術(shù)前檢查以綜合應(yīng)用三者為主，侵入性檢查已非必需。規(guī)范手術(shù)操作，手術(shù)應(yīng)遵循“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”二十字方針[3]。另外，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和進(jìn)步，提供了解決膽道結(jié)石的微創(chuàng)途徑。現(xiàn)已有較多單位開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽道結(jié)石再次手術(shù)[4]。對于廣泛性肝內(nèi)結(jié)石合并肝硬化、門靜脈高壓、肝功能失代償病例，現(xiàn)尚無簡便治療方法，肝移植是唯一的治療手段。

[1]詹銀楚，余耀生.肝內(nèi)膽管結(jié)石84例外科治療體會[J].中國實用外科雜志，2005，25（9）：565.

[2]鄭樹森.肝切除技術(shù)現(xiàn)況和進(jìn)展[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）：65-67.

[3]董家鴻，鄭樹國，陳平，等.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，5（2）：156-160.

[4]龔連生，張陽德，劉恕，等.膽道術(shù)后腹腔鏡再次手術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（1）：1-3.