無肢體癱瘓的腦出血12例臨床分析

樓小英 (浙江東陽市南馬中心衛生院 322121)

腦出血病例往往以急性昏迷伴肢體癱瘓為突出臨床表現，典型病例診斷不難，而無肢體癱瘓表現者相對少見，容易誤診。現將2004年1月至2009年1月，我院接診的無肢體癱瘓的腦出血患者12例的病例資料分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中男8例，女4例；年齡48～75歲，平均57歲。病史：有高血壓病史10例，其中8例服用短效降壓藥不正規；高脂血癥病史6例；冠心病病史、糖尿病病史各5例；腦梗死史2例，發病前2年有過腦出血并行開顱腦血腫清除術1例。所有病例均在情緒激動后發病，經CT確診。

1.2 出血部位 CT檢查示：腦葉出血5例，其中顳葉、枕葉出血各2例，額葉出血1例；小腦出血、破入腦室各3例；橋腦出血1例。腦葉出血量3～15ml，平均5.1ml；小腦出血量2～4ml，橋腦出血量約8ml，破入腦室出血量15～30ml。

1.3 臨床表現 頭痛10例，劇烈頭暈9例，惡心8例(伴劇烈嘔吐6例)，神志清晰7例，眩暈4例，眼球震顫、嗜睡、胸悶伴大汗淋漓各3例，煩躁、共濟失調各2例，精神癥狀1例，中樞性及周圍性面癱各1例。所有病例四肢肌力對稱正常，肌張力正常，腦膜刺激征均陰性，病理反射均未引出。血壓升高10例，156～202/96～120mmHg。確診時間距發病時間6～78小時，平均36.2小時。

1.4 治療及結果 全部病例確診后均給予降顱壓、控制血壓、改善腦細胞代謝藥物及對癥治療，3例做開顱腦血腫清除術。結果：痊愈7例；好轉3例，其中2例為面癱癥狀者，1例為精神癥狀者；死亡2例，死于橋腦出血中樞性呼吸衰竭1例，心力衰竭1例。

2 討論

2.1 易誤診 本組所有病例均在情緒激動時發病，發病時無肢體癱瘓等腦出血的典型癥狀，多伴有高血壓、糖尿病、高血脂等腦出血的高危因素，部分有冠心病、腦梗死等合并癥，均未能及時就診。入院查體多無神經系統局灶陽性體征，無腦膜刺激征，癥狀容易用其他基礎病變解釋，易誤診。本組誤診為冠心病3例，高血壓2例，美尼爾綜合征2例，腦梗死2例，僅3例就診時就考慮腦出血。腦出血是臨床常見疾病，有如此高的誤診率應引起重視。我們認為，對有腦血管高危因素的患者在活動或激動時出現頭暈、嗜睡、煩躁、眩暈、精神癥狀、嘔吐等，特別是短時治療不能好轉的病例要想到不典型腦出血的可能，及早查頭部CT。

2.2 無肢體癱瘓原因分析 癱瘓不是腦出血的必有癥狀，是否出現癱瘓主要取決于病灶是否損傷了運動中樞或其傳導束[1]。這些腦出血無肢體癱瘓，與出血部位和出血量有關[2]。內囊是錐體束集中通過的部位，很小的病灶即導致明顯的癱瘓。本組病例顳葉出血、枕葉出血各2例，小腦出血3例，這些部位無錐體束通過，故不易累及錐體束而引起肢體癱瘓；額葉出血、橋腦出血各1例，這些部位于錐體束相鄰，卻無肢體癱瘓，其原因與出血量小、血腫及其造成的水腫反應未累及相鄰的錐體束有關。本組3例血腫破入腦室，尤其是尾狀核出血，由于其依附于腦室附近，出血后易破入腦室而不出現占位效應，從而減輕了對周圍腦組織及錐體的損傷，故不出現肢體癱瘓。

2.3 不規則降壓與腦出血 本組10例伴有高血壓病史者中8例有不規則降壓，并多服用短效降壓藥，導致血壓不穩定，腦血管硬化及順應性下降，腦出血風險增加。故對高血壓病例應盡可能用長效降壓藥規則治療，強調24小時平穩降壓可減少腦出血的可能。

從以上病例觀察來看，無肢體癱瘓腦出血一般有幾個特點：①患者平素多有高血壓、高血脂、高血糖等高危因素存在，在活動及情緒激動誘因下突然發病；②多數發病時神志改變不明顯，以頭痛、頭暈、嘔吐等為突出癥狀，部分病例以顱神經或小腦功能受損為主要表現；③腦膜刺激征及病理反射由于顱內壓升高不明顯及錐體束受損輕微而不常見，發病時由于不合并肢體癱瘓而不被重視，就診多較遲，且由于患者癥狀多無特異性，有時癥狀能以原基礎疾病解釋，易誤診。為此，我們認為對無肢體癱瘓腦出血的診斷，應引起臨床醫生的高度警覺，對有腦血管病變高危因素的病例若急性發作頭暈、頭痛、嘔吐、步態不穩、顱神經受損癥狀時，即使無意識障礙、肢體癱瘓、腦膜刺激征及病理反射，也不能排除腦出血，應及時查腦CT，以盡早明確診斷，爭取早期治療。

[1]徐俊修.無肢體癱瘓型腦出血50例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(1):133.

[2]張延軍.無肢體癱瘓的腦出血病例的臨床觀察與分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2006，27(15):1843.