橋本腦病的臨床

陳 諒

橋本腦病首由Brian 1966年報道，其報道的病例為48歲男性，出現反復的意識障礙及行為改變，雖經用甲狀腺補充療法但無效，故考慮甲狀腺自身抗體可能與本病有關，推論為自身免疫機制引起的腦病。其后，經過十幾年才有同樣的病例零散地報道，特別是應用類固醇治療病情明顯好轉，從而認為本病為一疾病單位。到1995年為止國外只有十幾例報道，但到1995年后由于對本病的認識增多，到目前已有100余例報道，本病經治療后病情可明顯改善，有者可恢復原工作，但目前尚未被臨床家們充分認識，有鑒于此，本文將對本病的臨床診斷及治療加以介紹，供同道們參考。

1 病因

有關本病的病因尚不明確，到目前存在下述幾種說法:(1)中樞神經自身抗體說:抗原抗體反應使腦組織發(fā)生限局性腦水腫，從而引起腦功能低下導致腦病。(2)血管炎說:由于本病可出現卒中樣局部定位癥狀并對類固醇反應良好，故提倡血管炎說。(3)腦內TRH過剩說:因血中TRH濃度與痙攣相關。

2 臨床特點

2.1 發(fā)病年齡、性別

男女比為1∶3.5，女性多見。發(fā)病年齡男性平均37歲，女性45歲，最小發(fā)病年齡為8歲。年齡分布高峰男女皆在40～50歲，以中高年發(fā)病為多見。

2.2 癥狀

以急性或亞急性發(fā)病為多見，少數可慢性發(fā)病，后者多伴有精神癥狀及小腦失調癥狀，可被誤診為精神分裂癥或變性性小腦失調癥。

以意識障礙發(fā)病者最多，其程度可由輕度嗜睡到昏迷并伴有種種意識內容改變，以意識模糊多見(73.2%)。精神癥狀的出現多見(54.0%)，幻覺(21.3%)以幻聽為多。出現興奮癥狀多見如激越、刺激性、不安靜、易怒、感情不安等;亦可出現抑郁、無為、意志缺乏等癥狀。亦可有妄想、人格變化、行為異常等。

認知功能低下可有記憶低下、定向力障礙等癡呆癥狀(34.6%)，呈波動性或進行性，呈現亞急性進行性癡呆時，鑒別診斷上要非常注意。

不隨意運動亦為多發(fā)癥狀，肌震攣(33.9%)、震顫樣運動(26.0%)。此外亦可有斜視性眼痙攣、舞蹈病樣運動、myorythmia、顎震顫、眼瞼痙攣等。

腦卒中樣發(fā)作為本病特異癥狀之一，以多次發(fā)作並反復出現為多見。大腦皮質癥狀如失語、失用、失讀等亦可出現。

全身性痙攣發(fā)作出現較多(66.1%)，多呈強直-陣攣性發(fā)作，初次發(fā)作以癲癇狀態(tài)來急診就診者多見。

錐體束癥狀占32.3%，呈偏癱、四肢癱。可有小腦失調癥狀(26.0%)、感覺障礙(13.2%)，亦可有肌肉張力改變(增強)，如Parkinson樣錐體外路癥狀。此外，亦可有睡眠障礙、聽覺過敏，偏頭痛樣嚴重頭痛(7.9%)。

3 檢查所見

3.1 腦電圖

腦電圖呈全面慢波(76.3%)，多與臨床癥狀密切相關。亦可出現三相波、棘波、棘慢波、突發(fā)性慢波。本病雖然以全身性痙攣為多發(fā)癥狀，但在EEG上呈現癲癇樣改變者少，這可能為本病的特征之一。

3.2 影像學

CT及MRI 65.3%無異常改變。高齡者有30.6%呈現皮質下白質腔隙樣小梗死灶或白質變性、萎縮，但這些所見非為本病所特異的改變，與本病無關。SPECT:腦全體可有低灌流所見(93.3%)。

3.3 腦脊液

有70.9%的患者蛋白增加，29.1%正常。蛋白增加可為100mg/dl輕度增加，但亦有達300mg/dl明顯增加者。細胞數輕度增加(7.4%)，其它正常。

3.4 甲狀腺檢查

可有甲狀腺功能低下(33.9%)，亢進(7.9%)，正常(58.3%)。抗甲狀腺抗體的檢查對本病的診斷非常重要。抗甲狀腺過氧化物酶抗體(抗TPO抗體)陽性(91.7%)，可出現正常上限的幾倍或幾百倍高值者。抗甲狀腺球蛋白抗體(抗TAG抗體)陰性(71.4%)。多數出現抗TPO抗體陽性率增高，兩者皆為陽性時，抗TPO抗體上升明顯的病例較多。相反，亦可有抗TAG抗體較抗TPO抗體值明顯增高者。亦可有少數病例抗TPO陰性僅抗TAG抗體陽性者。

4 診斷及鑒別診斷

因本病臨床癥狀復雜多樣，首診時多不能做出正確診斷，有25%的患者被診斷為病毒性腦炎，15%被診斷為C-J病，15%診斷為腦卒中或TIA，其他診斷為Alzheimers病、偏頭痛、Lewy小體癡呆、精神病、代謝性腦病各為15%、10%、5%、5%。出現急性亞急性意識障礙、痙攣發(fā)作、腦局部癥狀時，要與本病鑒別。當亞急性發(fā)病或經過幾個月的癡呆，亦要想到本病的可能性。出現幾次緩解復發(fā)時要與MS鑒別。對于原因不明的癲癇發(fā)作或呈癲癇狀態(tài)時經過治療反應差者亦不要忘掉本病的可能性。當出現肌陣攣或震顫樣不隨意運動，雖然要想到中毒性、代謝性疾病，但亦要考慮本病的可能性。要注意與甲狀腺功能低下伴有粘液水腫性精神癥狀(myxedematous madness)者與本病鑒別。此外，還要與MRI上呈現兩側海馬、顳葉內側改變的患者鑒別。對于邊緣性腦炎一定要想到本病的可能性，要慎重鑒別。

最近，發(fā)現本病的特異性血清抗體(α-enolase)對本病的早期診斷有一定的價值。

CJ-D與本病的鑒別有時是很困難的，因兩病在臨床表現上有時很相似不易鑒別。CJ-D為亞急性進行性癡呆，有肌陣攣、小腦失調、精神癥狀等與本病的癥狀很相似，雖然CJ-D有一些特征性檢查所見如EEG上的PSD、14-3-3蛋白陽性、MRI出現特異性改變。并且，在腦病理活檢上本病亦可出現與CJ-D的海綿狀白質改變，但兩者的鑒別有時發(fā)生困難。在這種情況下可試用類固醇治療來區(qū)別之，若治療有效可為本病，治療無效或進行性加重則CJ-D的可能較大。本病與CJ-D的鑒別極為重要，就目前來講后者是不治之病，而本病是可治療的疾病，作為臨床醫(yī)生要充分認識這一問題。

本病的診斷要點:(1)表現以認知功能障礙及行為改變(如意識障礙、精神癥狀、痙攣發(fā)作);(2)血清出現抗甲狀腺抗體(TPO、TAB)或增高;(3)除外中毒、感染、代謝等疾病;(4)經類固醇治療患者快速恢復或明顯改善;本病不僅僅是成人病，亦可見于兒童期，因為于10歲左右亦有一高發(fā)期，是小兒科應該充分認識的病癥。對于小兒難治的癲癇、呈現交叉性偏癱樣疾病、線粒體腦(肌)病，特別是呈現腦卒中樣發(fā)作的MELASE，要想到與本病的鑒別。多數的病兒僅查T3、T4、TSH以除外甲狀腺疾病，但這些檢查仍不夠，因為半數以上本病患者甲功是正常的，所以應該檢查抗甲狀腺抗體，尤其是抗TPO抗體是非常重要的。

5 治療

目前類固醇為首選治療藥物，其臨床效果可達97%，給藥后1～2d多數患者開始出現明顯的效果。對于癥狀出現反復者可重復用藥。有關類固醇的用法、用量以及應用的時間尚無規(guī)范化的治療標準。目前可采用在急性期應用類固醇靜脈點滴3～5d，然后改為口服持續(xù)幾周。此外，其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤亦可應用。亦可試用免疫球蛋白治療、血漿交換治療。極少數病例有自然治愈者。

6 結束語

橋本腦病是目前臨床尚未充分認識的疾病。本病的臨床表現多樣，無特異的癥狀及體征。當遇到類似癥狀及體征時要想到本病。在治療上，要早期開始以避免遺留有后遺癥。