肝炎后肝硬化伴肝性脊髓病1例報告

王本孝， 呂克南， 王俊珺， 施燕紅

肝性脊髓病(hypatic myeloathy，HM)是多種肝病引起的頸髓以下脊髓側索脫髓鞘病變，呈現肢體緩慢進行性對稱性痙攣性癱瘓，多見于有多次肝性腦病發作或施行了門體分流術的肝硬化患者。本病的脊髓損害是不可逆的，痙攣性癱瘓進行性加重，預后不良。HM臨床上少見，相關文獻報道也不常見。現報告1例我院收治的因肝炎后肝硬化所致的HM患者，并復習相關文獻，以提高對此病的認識。

1 臨床資料

患者，男，27歲，于5個月前無明顯誘因出現雙下肢無力、沉重及僵硬感，不伴肢體麻木、大小便障礙，進行性加重，現走路跛行，來我院就診，收住入院。患者為母嬰垂直傳播慢性乙型病毒性肝炎，5年前診斷為肝炎后肝硬化(失代償期)，2年前因反復上消化道出血，在我院行脾切除+門體分流術，術后反復出現肝性腦病。入院查體:神清，肝病面容，皮膚粘膜無黃染，前胸可見1枚蜘蛛痣，記憶力、理解力、計算力正常，顱神經(-)，頸無抵抗，心肺(-)，腹平軟，腹壁淺靜脈無怒張，上腹部可見“L”形的切口瘢痕，肝未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，雙上肢無撲翼樣震顫，四肢無肌肉萎縮及肌肉跳動，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力增強，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，雙側肢體淺、深感覺正常，雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進，雙側髕陣攣、踝陣攣陽性，雙側Babinski sign陽性，大小便及性功能正常。入院輔檢:血常規 WBC 6.5 ×109/L，RBC 2.9 ×1012/L，Hb 61g/L，PLT 269 × 109/L，MCV 70.7fl，MCH 21pg，MCHC 298g/L;VitB12256pmol/L;肝功能 ALT 34U/L，AST 54U/L，TB 30.9μmol/L，TP 65.2g/L，ALb 24.4g/L，A/G 0.6;乙肝五項 小三陽;血電解質、腎功能、血糖均正常;梅毒抗體(-);血銅0.56mg/L;銅藍蛋白 21.4mg/dL;血氨 26μmol/L;眼科裂隙燈檢查 角膜K-F環(-);胸腰段脊髓MRI胸3-4等T1長T2信號。結合病史、癥狀體征及輔助檢查，診斷為HM，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化(失代償期)，門靜脈分流術后;入院后予護肝，限制蛋白質攝入，保持大便通暢，維生素B1、彌可保營養神經治療，2w后未見明顯緩解，患者出院。

2 討論

HM最早由Leigh和 Card在1949年首次報道［1］，提示它是肝硬化少見的臨床并發癥，并且可由門體分流(手術或自發)引發，所以又被稱為門體分流性脊髓病、肝硬化脊髓病。Mendoza等［2］對所有病例報告進行全面總結后，認為HM是由多種肝病引起的一種罕見的神經系統并發癥，主要病理改變為頸段以下脊髓側索脫髓鞘病變，胸、腰段為主，以慢性、進展性雙下肢運動受累的痙攣性癱瘓，上肢極少受累為特征性臨床表現，一般無感覺及括約肌功能障礙。

2.1 病因

HM的確切病因不清，大部分由肝硬化引起，也可由門脈高壓的門體分流手術引起，偶見于急慢性肝炎、慢性間質性肝炎、慢性重癥型病毒性肝炎、先天性肝纖維化、酒精性脂肪肝及肝豆狀核變性等，以晚期肝硬化伴門體分流者或并發反復肝性腦病的患者為多見。HM的確切發病機制不清，主要包括:(1)毒性物質增多學說:門體分流使腸道吸收的有毒物質未經肝臟處理而直接進入體循環，以及肝功能不全使得肝臟對毒物代謝物質滅活作用減低，從而造成這些毒性物質在體內聚集，主要為血氨，其次為尿素、硫醇等含氮分解物，它們在順利通過血腦屏障后，主要通過其自身的毒性以及干擾神經細胞的能量代謝而產生對脊髓的損傷。但血氨水平與臨床表現并不平行，且單純降血氨治療多數并無明顯效果的結論對此提出了質疑［3］;(2)營養物質缺乏學說:由于肝臟功能不全及門體分流造成的物質吸收和合成功能障礙，使體內對脊髓神經有保護和營養作用的必需物質如維生素、磷脂等減少，尤其是維生素B族缺乏，引起脊髓神經的損害。部分病理研究認為，由于巨型錐體神經元細胞Betz細胞是皮質脊髓束的營養中心，前者提及到的高血氨也會導致大腦中央前回Betz細胞變性，繼而皮質脊髓束缺乏蛋白質和酶而無法更新或合成神經遞質，導致遠離神經元胞體的脊髓神經營養缺乏，最終引發HM［3］;(3)動力學改變學說:由于處于兩個不同動脈供血的移行地帶，部分脊髓容易發生供血不足現象，而長期的門靜脈高壓致胸、腰段椎靜脈叢淤血，尤其是門體靜脈分流術后，使胸、腰段脊髓發生慢性缺血、缺氧及營養代謝障礙，以至最終發生變性壞死［4］;(4)免疫損傷學說:大多數肝病為肝炎病毒引起，它的感染及復制可造成肝外脊髓神經的細胞免疫反應，從而造成免疫損傷。尸檢病理研究證實，大量的乙肝病毒表面抗原釋放入血，形成可溶性免疫復合物沉積在神經系統，在激活補體或引起結節性多動脈炎時可以損害脊髓神經［5］。

2.2 臨床特點

HM發病年齡為11～69歲，男性占大多數。患者早期表現為雙下肢沉重感，走路費勁，呈剪刀樣或痙攣步態，逐漸發展成痙攣性截癱。肢體癥狀一般雙側對稱存在，近端較遠端明顯，肌張力升高，肌力下降，錐體束征陽性，一般無感覺障礙，無感覺平面缺失、括約肌功能障礙及肌萎縮。國內學者［6］將HM分為臨床4期:(1)神經癥狀前期:主要為肝病表現，如納差、腹脹、肝脾腫大等;(2)亞臨床肝性腦病期:主要表現睡眠差、頭暈、計算力減退，生活尚能自理，如臨床不注意往往被忽略，數字連接試驗、視覺誘發電位檢查結果陽性;(3)肝性腦病期:可反復出現一過性肝性腦病癥狀，如欣快、興奮或，遲鈍等情緒異常、行為異常、記憶力與定向力減退、語言錯亂等精神異常，還有撲翼樣震顫、構音障礙等;(4)肝性脊髓病期:緩慢出現進行性加重的脊髓癥狀，早期呈伸直性痙攣性癱瘓，晚期呈屈曲性截癱，部分患者只出現神經癥狀前期和脊髓病期。

2.3 實驗室檢查

多數患者有轉氨酶、膽紅素異常、白蛋白下降，肝硬化并發HM血氨可升高，但其水平與病情并不平行。肝豆狀核變性合并HM者，可有血清銅和銅藍蛋白異常。腦脊液的檢查中除谷氨酰胺水平增高外無其它異常改變［7］。體感誘發電位可見潛伏期延長。肌電圖提示上運動神經元損害。經顱磁刺激檢查是一種廣泛用于檢測運動神經通路的傳出能力及傳導速度的檢測裝置，同時也可以用于遺傳性痙攣性下肢癱的檢查。國外有報道HM患者進行經顱磁刺激檢查可見中樞運動神經元傳導時限延長［8］。HM患者行MRI檢查，部分患者可見以蒼白球為主，其次為中腦黑質、腦橋對稱分布的短T1、等T2信號。章燕幸等［9］報道13例 HM患者 MRI檢查，其中8例雙側基底節區對稱性短T1、等T2異常信號，2例胸髓呈等T1、長T2信號改變，其余患者頭、脊髓MRI無改變。故HM患者頭、脊髓MRI檢查可以表現為完全正常，也可以表現為頭部某些部位的T1WI像異常，胸腰髓的T2WI像異常。

2.4 診斷

目前尚無統一標準，綜合各家意見有以下診斷依據:(1)有急慢性肝病史和臨床表現及肝功異常，可有反復發作的肝性腦病;(2)有門體靜脈分流(手術或自然分流);(3)有起病隱襲、發展緩慢、進行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮感覺障礙、括約肌功能障礙;(4)腦脊液正常，肌電圖呈上運動神經元損害，脊髓MRI正常或胸腰髓的T2WI像異常;(5)排除其他原因所致的脊髓病變。本例符合以上特點故可確診。HM須與以下疾病鑒別，要點為有否嚴重肝臟疾病，其次是神經系統表現的鑒別:(1)脊髓亞急性聯合變性:脊髓亞急性聯合變性系維生素B12缺乏引起，常有胃腸道疾病，病變不僅發生在后索和側索，還可累及周圍神經，常以四肢末端感覺異常起病，有手、足襪套樣分布的淺感覺障礙，多數患者胃酸缺乏，血清維生素B12含量降低常合并巨幼細胞性貧血，補充維生素B12治療后病情好轉;(2)多發性硬化癥:多在40歲前發病，有緩解復發病程，可表現為雙下肢痙攣性癱瘓，有感覺及括約肌功能障礙，腦脊液出現寡克隆帶，激素治療有效;(3)遺傳性痙攣性截癱:有明顯家族史，兒童期發病，家族成員基因檢測示X連鎖隱性遺傳;(4)原發性側索硬化:多于中年發病，可有皮質延髓束損害表現為假性延髓性麻痹，強哭強笑、吞咽困難等;(5)急性脊髓炎:為病毒感染所致，病變多累及頸及上胸段脊髓或全部，MRI增強掃描示脊髓病灶有輕度斑片強化;(6)肝豆狀核變性:是一種以兒童和青少年期發病為主的遺傳性疾病，患者血清銅藍蛋白異常，有角膜K-F環;(7)血管畸形和脊髓占位性病變:脊髓碘油造影血管造影及脊髓CT、MRI，檢查可明確診斷。此外還需與神經梅毒、HTLV(人T細胞白血病淋巴瘤病毒)型脊髓病鑒別。

目前對HM的治療尚無有效方法，主要針對原發病進行。HM的內科治療目前主要是給予降氨、限制蛋白質攝入、補充B族維生素、輔酶A等治療，但普遍沒有收到療效，這些治療方案充其量只減少了肝性腦病的發生［10］。手術治療方面，近年來國外有學者采用肝臟移植治療HM，收到了一定的效果，也可能成為治療HM的一種有效的治療手段。

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