2008年我院孕產婦系統保健手冊書寫質量分析

胡美華 (浙江縉云縣婦幼保健院 321400)

孕產婦系統保健手冊(以下簡稱手冊)是孕婦從確診早孕開始建立的經過系統管理直至產褥期結束，所有圍生期檢查的時間、項目和結果都將記錄在手冊上，是孕產婦系統保健的特有病歷。手冊書寫的及時、準確、完整關系到保健質量，也可減少醫療差錯。現將我院2008年1618本手冊的完整性和發生醫療差錯情況進行分析，報道如下：

1 資料與方法

將我院2008年1-12月份回收的1618本手冊，按麗水市孕產婦系統管理常規要求，對手冊上的12個大項目中的各小項逐項進行檢查、統計、分析，發現一處沒填寫或未檢查的，認定為缺項不完整。

2 結果

2.1 一般情況 1618本手冊中，書寫完整476本(26.3%)，不完整1142本(73.7%)。12個項目中書寫不完整前三位是妊娠圖、孕期異常情況及處理記錄、產前復查記錄。妊娠圖不完整806例(70.6%，806/1142)，從16周開始整個孕期未描繪513例，描繪不完整占293例。孕期異常情況及處理記錄748例(65.5%，748/1142)，整個孕期未出現異常情況此項未記錄620例，孕期出現異常情況未記錄128例。產前復查記錄644例(56.4%，644/1142)，輔助檢查結果缺項132例，高危評分缺項152例，復查時間缺項106例，孕期指導缺項234例，其他20例。

2.2 醫療差錯與手冊不完整性的關系 在1142本不完整手冊中，發生醫療差錯糾紛6起，發生率0.5%。其中3起是產前復查記錄中，輔助檢查有異常，如高血糖、梅毒初篩陽性、尿蛋白(＋＋)等缺項未作特殊標志，在“孕期異常情況及處理記錄”中也未作詳細記錄及處理，復查時醫生沒有引起重視，致使孕婦未能得到進一步檢查和治療而發生糾紛。2起是孕期指導和注意事項未書寫，孕婦出現早產和流產先兆，未及時就診，而出現早產新生兒死亡和晚期流產引發糾紛。另1起是未填寫復查時間，導致本該4周復診的孕婦直到6周后因頭痛才就診，出現子癇前期而引發糾紛。

3 討論

客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病歷是防范醫療差錯發生的基本要求。本文的6起糾紛均是由于手冊內容不完整引起。發生手冊缺項原因有：①保健醫師對醫療文書的書寫不夠重視，對保健工作的風險認識不足，自我保護意識差，在沒有出現糾紛前普遍認為保健工作風險低。②工作量大，責任心不強。為孕婦做完檢查后，未對手冊進行認真細致、系統地檢查和綜合分析，易造成異常情況的漏診和記錄不全。③缺乏手冊書寫的常規管理、監督檢查制度。

建立孕產婦系統保健手冊制度，是為了加強對孕產婦系統管理，提高產科質量，降低“三率”(孕產婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率)。為減少醫療差錯事故發生，提高產科質量，我們從以下幾個方面加強保健手冊的書寫。①建立完善保健手冊書寫的常規管理監督制度。成立保健手冊質量控制小組，由有良好的業務素質和執業品德、臨床經驗豐富、有病歷質量檢查經驗、具有較強的歸納總結和語言表達能力的專業人員組成，加強對手冊書寫的檢查考核管理。科室指定一名兼職的質控員，定期對科室的保健手冊書寫質量進行監督檢查，發現問題及時糾正，當面分析、講評，落實責任制度，獎罰到人。②對參與保健手冊書寫的醫護人員加強法律知識培訓。本著“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，從維護醫患雙方合法性，盡量減少醫療糾紛，有利于舉證倒置的角度出發，注重保健手冊書寫。③加強業務知識培訓，提高保健服務質量。本文分析結果示：保健手冊缺項前三位是妊娠圖、孕期異常情況及處理記錄、產前復查記錄。這三項是手冊的核心部分，說明保健醫師對及時準確完整記錄上述內容的重要性認識不足。為此，要建立健全規范化門診管理，進一步推廣妊娠圖等適宜技術的應用，加大妊娠合并癥、并發癥等專業知識的培訓，注重與孕婦及家屬的溝通，對出現異常情況及時記錄和正確處理，認真履行醫療告知義務，必要時請孕婦或家屬簽字確認，并及時督促其復查和進一步治療，以免引起醫療糾紛。