外固定支架結合有限內固定加人工骨治療橈骨遠端粉碎骨折16例

陳劍明 應啟邇 張經緯 張 飛 (寧波市第六醫院 315040)

橈骨遠端骨折是常見骨折，約占全身骨折的15%，可發生在各個年齡段，老年人較多見，而青壯年的骨折粉碎程度較嚴重，多系高能量暴力造成。對于大部分不涉及關節面的穩定骨折，可以通過閉合復位加外固定治療，而對于不穩定粉碎性骨折僅手法復位保守治療難以達到并維持解剖復位。2005年3月至2009年10月我院采用外固定支架固定，結合有限內固定加自固化磷酸鈣骨水泥(CPC)填充治療橈骨遠端粉碎骨折16例，取得了較好的效果，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中男7例，女9例；年齡33～69歲，平均年齡48歲；按AO分型,C2型6例，C3型10例；手術時間3h至9d。其中1例有小開放創口。

1.2 方法 采用臂叢麻醉，取仰臥位，采取標準的腕關節掌側、背側或掌背側聯合切口入路。暴露橈骨遠端的掌側或背側關節面，盡可能保留骨折塊上的軟組織，在牽引狀態下用骨膜剝離器伸入骨折線撬起塌陷的關節面，維持橈骨遠端的長度，整復關節面，使其盡量平整，注意掌傾角和尺偏角的恢復。對于關節外的碎骨片，大塊骨塊復位后用克氏針固定，對于游離的碎骨片，將其填入骨缺損區。經C臂機透視，確認橈骨長度及關節面角度，于第二掌骨橈背側及橈骨中下段各打入固定針兩枚，上好外支架，經X線透視滿意后擰緊外支架，充分止血后，骨缺損區注入自固化CPC，待其凝固后沖洗術野，關閉切口。創口放置引流皮片，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后第一天即可行手指關節屈伸活動和手內在肌的主動收縮。術后保持釘道干燥、清潔，術后第一周復查X線，根據結果對外固定支架進行調整，此后2～3周復查并將支架調至功能位，第6～8周拆除支架，加強腕關節功能鍛煉。

2 結果

16例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均14個月。骨折愈合時間6～8周，平均7.4周。腕關節功能按Dienst標準評定：優9例，良5例，可1例，差1例。發生Sudeck骨萎縮1例，經對癥處理后好轉，無釘道感染及神經損傷并發癥。

3 討論

橈骨遠端骨質相對疏松，暴力常導致關節面塌陷，干骺端粉碎可形成骨缺損，加之前臂肌群的牽拉及擠壓，使骨折往往移位。由于關節面不平整，橈骨長度的短縮與掌傾角、尺偏角的減少甚至消失，引起腕關節退變、下尺橈關節和腕中關節失穩、尺骨撞擊綜合征等，進而引發疼痛、腕關節活動無力和活動范圍減少等一系列表現。魯迪等[1]認為，治療橈骨遠端骨折關節面不平整小于2mm，橈骨短縮小于5mm，殘留掌傾角小于10°是可以接受的。

植入復雜的內固定物需較廣泛的切開和剝離，易引起皮膚肌腱粘連或創口感染。另外，粉碎嚴重的骨質也無法為復雜的內固定提供足夠的支持。如果單用外固定支架，骨折碎片不能牢固固定，而單用克氏針固定顯然固定效果有限。用外固定支架做超關節固定可以保持肌肉韌帶有一定的張力，通過關節周圍韌帶作用于有韌帶附著的碎骨，使其產生聚集。我們采用有限切開復位，一方面關節面的平整，得到最大限度的恢復；另一方面，避免了軟組織廣泛剝離，利于骨折愈合，為早期行功能鍛煉提供保障。自體髂骨移植一直被認為是骨缺損區植骨的金標準，但大部分患者不能接受。CPC是一種非陶瓷型羥基磷灰石材料，是近年來出現的一種新型骨填充劑，最終可吸收替代，應用效果較好[2]。研究表明，CPC在固化過程中基本不放熱，無刺激性氣味，對人體組織無損傷，無毒性[3]，且可以將碎骨片凝結。磷酸鈣人工骨加強了患腕的生物力學穩定性，為早期功能鍛煉創造條件。本組隨訪病例均替代吸收成骨，未出現感染等并發癥。

選擇合適的釘道，可避免神經損傷。將外固定針放置于橈骨背側，利于術后影像的評估。我們在手術時選擇健康皮膚處進釘，并做小切口，有效預防了釘道骨性感染。本組除3例發生釘道感染外，無一例發生釘道骨性感染。外固定支架固定腕關節的高度應維持腕關節屈曲不超過20°，尺偏不超過20°。巫智強等[4]報道，若掌屈超過40°，腕管壓力會明顯升高，引起腕管綜合征；若尺偏超過20°，會對尺側三角纖維軟骨復合體產生過度壓力，造成尺側腕關節疼痛。本組病例無正中神經卡壓癥狀出現。外固定支架結合有限內固定屬非堅強固定，但明顯可靠，術后第一天即可行未固定關節的功能鍛煉，有效防止了各手指指間關節僵硬，也利于骨折愈合。

本文結果顯示，外固定支架結合有限內固定加人工骨填充治療橈骨遠端粉碎性骨折，效果良好，既可獲得可靠的固定，避免損傷骨折周圍的血供，又能早期進行肢體功能鍛煉。

[1]魯迪，墨菲.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：357-377.

[2]陳紅衛，趙鋼生，張西峰，等.自固化磷酸鈣人工骨修復骨缺損的臨床應用［J］.中國骨傷，2007，20（6）：376-378.

[3]王文波，陳中偉，陳統一，等.自固化磷酸鈣人工骨的生物學安全性試驗研究［J］.中國生物醫學工程學報，2001，20（3）：193-199.

[4]巫智強，朱俊鋒，林曙峰，等.外固定架加有限內固定治療橈骨遠端粉碎骨折［J］.實用骨科雜志，2005，11（6）：503-505.