胰腺假性囊腫合并脾動(dòng)脈、結(jié)腸脾曲瘺導(dǎo)致下消化道大出血一例

田宗彪 王英凱 王麗波 王智昊 唐彤宇

·病例報(bào)告·

胰腺假性囊腫合并脾動(dòng)脈、結(jié)腸脾曲瘺導(dǎo)致下消化道大出血一例

田宗彪 王英凱 王麗波 王智昊 唐彤宇

患者男，64歲。1 h前突然便新鮮血1次，量約1000 ml，伴頭暈、乏力而入我院。3年前曾有急性胰腺炎病史。體檢：心率90次/min，血壓100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，貧血貌，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性。肛門(mén)指診未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.71×1012/L、血紅蛋白84 g/L。給予止血、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。入院后患者間斷便新鮮血6次，可見(jiàn)血凝塊，總量為1700 ml，12 h后急診行腸鏡檢查。進(jìn)鏡約70 cm處見(jiàn)腸腔內(nèi)大量血凝塊，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，腸腔沖洗后未見(jiàn)腫物及潰瘍。急診行腸系膜上、下動(dòng)靜脈血管造影(DSA)未找到出血點(diǎn)。行腹部CT平掃，見(jiàn)胰腺體尾部類(lèi)圓形低密度影，約7 cm×8 cm，邊緣可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影；增強(qiáng)掃描后見(jiàn)其內(nèi)有造影劑溢入，病變與脾動(dòng)脈分界不清，與結(jié)腸脾曲關(guān)系密切，下部可見(jiàn)氣體影，結(jié)腸脾局部曲壁增厚。考慮為慢性胰腺炎合并胰體尾部假囊腫，病變侵蝕脾動(dòng)脈、結(jié)腸脾曲瘺導(dǎo)致下消化道出血。轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)胰體尾部囊、實(shí)性腫物，形態(tài)不規(guī)則，大小約10 cm×8 cm×7 cm，部分邊界清楚，侵及脾門(mén)及部分橫結(jié)腸，行電刀銳性分離，見(jiàn)腫物腔與結(jié)腸脾曲相通，并見(jiàn)脾動(dòng)脈大小約0.2 cm破裂孔，行脾切除、胰體尾切除、結(jié)腸脾曲切除、腸吻合術(shù)治療。術(shù)后病理示胰腺體尾部慢性炎癥伴假性囊腫(最大徑9.5 cm)，囊腫邊緣脾門(mén)處?kù)o脈內(nèi)血栓形成及血管襞鈣化，結(jié)腸脾曲慢性潰瘍，多灶性，局部穿孔，穿孔處與假性囊腫相通。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

討論動(dòng)脈消化道瘺是由于動(dòng)脈壁糜爛、破潰導(dǎo)致局部血腫機(jī)化穿破鄰近消化道所致，表現(xiàn)為突然的嘔吐鮮血或便新鮮血，呈間歇性的輕、中度出血，或致命性大出血。最常見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤，其中85%見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、15%見(jiàn)于感染性疾病，極少數(shù)見(jiàn)于惡性腫瘤、十二腸潰瘍、胰源性疾病、異物或放療后并發(fā)癥[1]。該患者下消化道大出血為慢性胰腺炎伴假性囊腫導(dǎo)致脾動(dòng)脈瘺、結(jié)腸脾曲瘺所致，臨床極為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告極少[2]。胰腺假性囊腫最易侵及的血管為脾動(dòng)脈，約占50%，其次為胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈，少數(shù)累及胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈等血管[3]。囊腫侵犯血管可引起腹腔內(nèi)出血，當(dāng)囊腫穿破胃腸道時(shí)可出現(xiàn)消化道出血。對(duì)于下消化道大出血的患者，急診腸鏡檢查時(shí)因腸道準(zhǔn)備差，明確病因存在難度；DSA為有創(chuàng)檢查，對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求較高、急診應(yīng)用受限，而且受出血速率和患者呼吸、腸蠕動(dòng)的影響很大。CT是一種快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的診斷方法[4]，它具有良好的密度分辨率和空間分辨率，增強(qiáng)掃描時(shí)消化道活動(dòng)性出血部位表現(xiàn)為高密度的對(duì)比劑外溢。本例診斷過(guò)程顯示CT或CTA(CT血管造影)是一種快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的診斷方法，對(duì)下消化道大出血可作為首選。

[1] 蔡銘智,史振寧.原發(fā)性主動(dòng)脈消化道瘺,中華普通外科雜志，1998,13:358-359.

[2] Wama Y, Suqimoto K,Zamora CA, et al.Transcatheter embolization of splenic artery pseudo-aneurysm rupturing into colon after post-operative pancreatitis.Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29:133-136.

[3] Marion-Audibert AM, Mesnil A, Guillet M.Pseudoaneurysm of the hepatic artery: rare complication of chronic pancreatitis.Gastroenterol Clin Biol,2008,32:74-78.

[4] 李曉光,金征宇.多層螺旋CT與DSA檢出與定位急性消化道出血的前瞻性對(duì)照研究,中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009,17：175-179.

2011-08-30)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.007

130021 吉林，吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院胃腸內(nèi)科(田宗彪、王英凱、王麗波、唐彤宇)，急診內(nèi)科(王智昊)

王英凱，Email:wangyingkai810@sohu.com