睪丸微石癥的診斷和治療：11例報告

于泓遠，劉賢奎，宮大鑫，孔垂澤

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001）

睪丸微石癥（testicu larm icrolithiasis，TM）是彌散分布于睪丸生精小管內、直徑<3 mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，B超檢查可見睪丸實質內多發性微小鈣化灶［1］。TM無特異性臨床表現，易被延誤診斷，甚至漏診。我院泌尿男科門診于2008年6月至2009年12月收治TM患者11例，診療效果滿意，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例患者，年齡19～54歲，平均36.5歲；病程7 d～2個月。其中4例因睪丸疼痛不適而就診，行睪丸高頻超聲檢查確診為TM，不合并男性生殖系統其他疾病；7例無特異性臨床表現，均因男性生殖系統其他疾病而就診，行彩超檢查發現TM，包括附睪炎2例、精索靜脈曲張3例（均為左側）、隱睪2例（均為雙側）。所有患者均詳細詢問病史，既往身體狀況良好，否認睪丸手術外傷史，否認睪丸炎、附睪炎等病史。無有毒化學物質及射線接觸史。所有患者均無TM家族史。全部患者均行體格檢查，3例精索靜脈曲張患者左睪丸上方可觸及迂曲血管團，平臥后緩解，站立時加重；2例隱睪患者陰囊空虛、未觸及睪丸；其余患者雙側睪丸大小、形態均正常，未觸及結節及包塊，無觸痛。超聲檢出10例患者為雙側睪丸發病，1例患者為單側睪丸發病。

1.2 治療方法

對4例單純TM未合并男性生殖系統其他疾病的患者，給予減輕疼痛、緩解不適等對癥治療，未進行特殊治療。7例合并男性生殖系統其他疾病的患者，對原發病進行對因、對癥治療，對TM同樣未進行特異性治療，僅定期門診復查，其中2例附睪炎患者行抗炎治療，3例左精索靜脈曲張患者由于年紀較小未生育、精液質量較差，故行左精索內靜脈高位結扎術，2例雙側隱睪癥患者行雙側隱睪牽拉固定術。

1.3 結果

本組隨訪8例患者，隨訪期限為1年。隨訪期間內患者無特異性癥狀出現，體格檢查睪丸形態及大小正常，高頻陰囊彩超檢查睪丸大小、形態及血供無異常，睪丸實質內鈣化灶的超聲圖像特征無改變。隨訪期限內無1例惡變。

2 討論

1970年 Priebe和 Garrett［2］首次報道 TM，過去 TM 被認為是一種比較少見的男性生殖系統良性疾病。但隨著高頻彩色多普勒超聲檢查設備的出現，該病的檢出率呈逐年上升趨勢。據文獻記載［8，9］，TM在隨診過程中可能發展為睪丸惡性腫瘤，故其應該引起泌尿外科臨床工作者的足夠重視。

多數學者認為TM的病因與男性生殖系統其他疾病密切相關，因為TM的檢出多是由于男性生殖系統其他疾病在行陰囊超聲檢查時而發現。常見的男性生殖系統其他疾病有睪丸炎、睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸發育不良、隱睪、睪丸腫瘤、男性不育等。據報道，因生殖系統其他疾病就診TM的檢出率為0.68%～6.00%［3］，在健康人群中TM的檢出率為0.60%～5.60%。雖二者存在差異，但差異無統計學意義，即僅有TM存在而睪丸內外無其他病變者同樣不占少數。TM究竟是其他生殖系統疾病的病因或結果還是與其他疾病偶然巧合共同存在，目前尚無明確結論。TM的發病機制目前仍無統一定論，較為流行的說法是睪丸內存在一種具有吞噬功能的足細胞，由于某種原因足細胞功能障礙，無法吞噬生精小管管壁變性壞死、脫落的上皮細胞或細胞碎屑，而使其堆積于生精小管內，繼而鈣鹽沉積于壞死的細胞或細胞碎屑上并形成微小結石的鈣化灶。TM病理解剖特點是其睪丸生精小管內形成分化不良的鈣化片，提示與睪丸組織的萎縮和變性有關。TM患者的睪丸活檢證明這種鈣化灶涉及20%～60%睪丸生精小管，其成分是羥磷灰石。

TM患者一般無特異性的臨床癥狀和體征，絕大多數是因原發病而就診，在行陰囊超聲檢查時發現。故TM的臨床表現多數和原發病有關。單純TM最常見的臨床癥狀是陰囊、睪丸疼痛或不適，疼痛性質為鈍痛、無放散。伴有其他疾病的TM患者主要表現為原發病的癥狀和體征，常見的表現有陰囊腫脹、睪丸腫物、附睪結節、睪丸萎縮、鞘膜積液、睪丸下降不全等。

雖然TM的臨床表現無特異性，但由于TM在超聲圖像有特征性表現，且沒有發現與TM超聲圖像相似的其他疾病，所以TM診斷的金標準為超色多普勒超聲。典型的超聲圖像診斷標準為：（1）1個B超切面圖像有5個或5個以上的微小鈣化灶；（2）鈣化灶直徑為1～3 mm；（3）彌漫性分布于睪丸實質內；（4）多為雙側性對稱分布；（5）鈣化灶不伴聲影；（6）睪丸的形態及大小正常。Bennet t等［4］根據每個切面均能發現點狀強回聲的數目分為經典TM和局限TM。經典TM即每個超聲切面均能發現5個以上、直徑<3 mm、后方無聲影的點狀強回聲。局限TM即每個超聲切面均發現5個以內、直徑<3 mm、后方無聲影的點狀強回聲。Sakam ot o等［2］將TM分為雙側性和單側性、彌漫性和節段性、少量（1個B超切面圖像5～50個）和大量（1個B超切面圖像50個以上）。文獻報道單側性TM占19%～33%［5］。超聲因具有可重復性及無創性，故在TM的診斷和隨訪中具有其優越性。鑒別診斷主要與在超聲圖像上睪丸內合并鈣化灶的其他疾病相鑒別。鑒別主要依據鈣化灶的形態、大小、數目及分布。Bushby等［6］詳細描述了睪丸內外鈣化灶的超聲表現。睪丸內的鈣化灶多為靜脈石、精原性肉芽腫、血管壁鈣化或來源于睪丸腫瘤。靜脈石、精原性肉芽腫或血管壁鈣化多為孤立的點狀強回聲，后方可有聲影，少數可成簇狀排列，但數目較TM少，局限于睪丸某個部位。睪丸內團塊狀強回聲病灶可以發生在睪丸腫瘤、慢性梗阻性病變、睪丸炎、肉瘤樣病、肉芽腫或為瘢痕組織，這些團塊狀強回聲可為圓形、橢圓形或不規則形。

過去一直認為TM是一種良性病變，而且進展緩慢，故無需治療與隨訪。隨著近年來對TM的研究深入，發現隨訪病例中出現不育與睪丸腫瘤的病例。Thomas等［7］研究證實TM患者精子活力及精子存活率較正常人顯著下降。TM患者退化的生精小管影響精子的產生，而萎縮的生精小管、細胞碎片和微結石妨礙精子的運動，這可能是男性不育的原因。因此，如男性不育合并TM，應盡早采用人工輔助生殖技術，以提高臨床治療效果。Pourbagher等［8］和 Miller等［9］研究認為，TM雖為良性病變，但TM患者容易發展為睪丸腫瘤。而且在睪丸惡性腫瘤的標本中常發現TM共存，故認為TM與睪丸惡性腫瘤有一定的相關性。Derogee等［10］提出TM是一種癌前期病變，但有些學者持不同意見。盡管目前對此尚有爭議，但隨訪中確實有發展為睪丸腫瘤的報道，且演變機制尚不明確，故嚴密隨訪、定期復查彩超的利是大于弊的。本組隨訪8例患者，無1例發生惡變，但隨訪時間較短，意義有限，有待進一步隨訪研究。

我們認為，由于TM缺乏特異性臨床表現，故當患者出現陰囊、睪丸疼痛或不適等癥狀時應考慮本病的可能。為明確診斷，可予患者行彩超檢查，如見TM的典型表現，則可確診。如B超檢查發現異常或可疑病變可考慮行CT或睪丸穿刺活檢等其他檢查。由于TM的病因尚不明確，故目前無特效治療方法，只能進行定期復查、嚴密隨訪，且是必須的。除自我睪丸體檢外，至少每年由專科醫師行睪丸體檢、陰囊彩超檢查一次。非特殊必要，不推薦行血清腫瘤標志物及腹部或盆腔CT檢查，因為這樣不僅會增加患者的負擔，而且其臨床價值有待進一步探討。

［1］Ganem JP.Testicular microlithiasis［J］.J Urol，2000，10 （2）：99-103.

［2］Priebe CJ，Garret R.Testicular calcification in a 4-year-old boy［J］.Pediatrics，1970，46（5）：785-788.

［3］Sakamoto H，Shichizyou T，Saito K，et al.Testicular microlithiasis identified ultrasonographically in Japanese adult patients：prevalence and associated conditions［J］.Urology，2006，68（3）：636-641.

［4］Bennett HF，Middleton WD，Bullock AD，et al.Testicular microlithiasis US follow-up［J］.Radiology，2001，218（2）：359-363.

［5］Kim B，Winter TC，Ryu JA.Testicular microlithiasis：clinical significance and review of the literature ［J］.Eur Radiol，2003，13（12）：2567-2576.

［6］Bushby LH，Miller FN，Rosairo S，et al.Scrotal calcification：ultrasound appearances，distribution and aetiology ［J］.Br J Radio1，2002，75（1）：283-288.

［7］Thomas K，Wood SJ，Thomp son AJ，et al.The incidence and significance of testicular microlithiasis in a subfertile population ［J］.Br J Radiol，2000，73（2）：494-497.

［8］Pourbagher MA，Kilinc F，Guvel S，et al.Follow-up of testicular microlithiasis for subsequent testicular cancer development ［J］.Urol Int，2005，74（2）：108-111.

［9］Miller FN，Rosalro S，Clarke JL，et al.Testicular calcification and microlithiasis：association with primary intra-testicular malignancy in 3477 patients［J］.Eur Radiol，2007，17（2）：363-368.

［10］Derogee M，Bevers RF，Prins HJ，et al.Testicular microlithiasis，a premalignantcondition：prevalence，histopathologic findings，and relation to testicular tumor［J］.Urology，2001，57（6）：1113-1117.