尿道會師牽引術治療早期后尿道斷裂

王涌泉，甘秀國，劉惠芬，安瑞華，祁尤成，李長春

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，哈爾濱 150001）

男性后尿道損傷特別是斷裂傷在泌尿外科臨床上比較常見，是一種很嚴重的下尿路損傷，多繼發于骨盆骨折。此類患者常伴有嚴重復合傷及休克，傷情復雜；早期如果處理不當極易導致后尿道狹窄，臨床治療十分困難。我們對112例斷裂性損傷患者施行尿道會師牽引術，效果良好，回顧總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院自1994年10月至2006年6月，急診共收治后尿道損傷患者129例，其中112例為男性，年齡5～68歲，平均為33.2歲。均因骨盆骨折所致膜部尿道斷裂。致傷原因：車禍傷88例，墜落傷15例，塌方擠壓及重物砸傷9例。入院時間：傷后24 h內入院93例，24～48 h內入院18例，48～72 h內入院1例。骨盆骨折情況：穩定性骨折93例，不穩定性骨折19例。合并復合傷者27例（24.1%），其中合并肢體骨折11例，直腸、肛管損傷6例，顱腦損傷1例，肝臟損傷1例，肋骨骨折3例，膀胱破裂5例。25例患者入院時出現休克。首先緊急處理危及生命的復合傷，糾正休克，待生命體征穩定后再行尿道會師術。

1.2 治療方法

112例患者在腰麻加硬膜外麻醉或全麻下行尿道會師牽引術，有復合傷者在病情允許條件下一并處理。術中行下腹部正中切口切開膀胱，適當清除血腫，盡量不做恥骨后間隙分離及探查，以免加重損傷和出血，以食指經膀胱出口伸入前列腺部尿道達斷裂處做引導，將內帶細金屬探條的Foley尿管經尿道外口插入、爭取一次引入膀胱、避免粗暴操作，完成尿道會師。氣囊內注生理鹽水，試作牽引以使尿道兩斷端吻合，在尿道外口尿管縛線標志確定牽引力度，同時行膀胱造瘺術。通常1周后拆除牽引，在牽引期間注意保持尿管牽引適度。術后一般留置尿管6周，拔管后試夾閉膀胱造瘺管排尿，視排尿情況定期行尿道擴張，排尿良好、情況基本穩定達3個月者，考慮拔除膀胱造瘺管。本院在拔除尿管前采用經尿管周圍注入造影劑進行尿道造影檢查，如發現有造影劑外溢未完全愈合者可考慮延長留置尿管1～2周。

2 結果

本組患者無死亡發生。112例術后均獲隨訪，隨訪時間1～5年，96例排尿通暢，無膀胱殘余尿，尿道擴張成人能通過18F尿道擴張器，最大尿流率＞15 mL/s，治愈率為85.7%。16例因尿道狹窄2次手術。無尿失禁與尿道瘺發生。

3 討論

3.1 后尿道斷裂早期治療方法的探討

后尿道斷裂的早期治療十分重要，如處理不當，往往出現嚴重的尿道狹窄。其具體治療方法有多種，但對其方法的選擇至今未完全取得一致意見。目前的手術方法基本有以下幾種：（1）單純膀胱造瘺二期尿道修復；（2）急診尿道修補吻合術；（3）一期尿道會師牽引術；（4）腔鏡下尿道內會師術。具體選擇應根據患者狀態、尿道損傷的程度、是否存在復合傷、醫院條件及手術者的經驗決定。如傷情較重、有復合傷者應以搶救患者生命為主，可以考慮行簡單的恥骨上膀胱造瘺術、引流尿液，對尿道損傷局部不作特殊處理。待觀察2～3個月后如患者能恢復排尿，視排尿情況決定是否進行尿道擴張，如已發生嚴重尿道狹窄再二期治療。如病情穩定、無復合傷、尿道又為完全斷裂者，可考慮進行早期尿道修補術。通常采用恥骨上和會陰部聯合切口找到尿道斷裂處，清除血腫和尿外滲，進行尿道修補或吻合術，有文獻報道早期治愈率高［1，2］。如尿道為完全斷裂、無復合傷、病情允許但無條件行尿道修補術者，為了早期清除血腫、預防局部感染并盡快恢復尿道連續性，避免以后尿道缺損距離大、變位，我們主張可以行尿道會師牽引術。此法可只行恥骨上膀胱切開、會陰部不作切開，手術簡單；從恥骨上切口清除血腫和尿外滲，經尿道插入留置尿管，恢復尿道連續性。為預防尿道移位，以同時附加固定術為妥。通過本組112例術后治愈率85.7%的結果認為此法既避免了再次手術、又達到了早期治療的目的。

近年來，有報道早期采用腔內泌尿外科技術來處理后尿道斷裂，達到手術簡單、清除血腫和置入尿管的目的，有條件者根據病情可以試用［3～6］。

3.2 尿道會師牽引術的特點

后尿道完全斷裂者，多為尿道膜部完全斷裂，存在后尿道斷端退縮、移位，斷裂處周圍有積血和尿外滲，如不及時進行處理，僅行膀胱造瘺，很難自行愈合。我們認為早期進行尿道會師牽引術，能及時清除血腫和尿外滲、恢復尿道連續性，大多數能取得好的效果。即使不成功，發生尿道狹窄，再次手術尿道狹窄段短、周圍瘢痕少，也容易成功。其特點如下：（1）尿道會師牽引術簡單、對患者的侵襲小；（2）早期清除血腫和尿外滲、預防感染又促進局部愈合；（3）會師附加牽引能防止膀胱頸回縮、尿道移位，對防止嚴重尿道狹窄有意義；（4）術中采用右手食指經膀胱出口引導經尿道插入的尿道探子的方法會師，有手指的引導感覺避免出現假道。會師術中要求動作輕柔、爭取1次成功，不能反復操作，勉強會師。若尿道斷端移位明顯、會師困難，估計預后可能不理想而條件允許者，可改行尿道修補吻合術。

3.3 后尿道斷裂術后處理及并發癥的防治

后尿道斷裂術后主要的并發癥是尿道感染、尿道狹窄和尿瘺形成。因此，后尿道損傷應盡早處理為好，最好在傷后24 h內進行。防止尿道感染和減少瘢痕形成關鍵是如病情允許，早期行尿道修補吻合術；如有困難則行會師牽引術，比單純作膀胱造瘺為好。為預防感染，除全身應用抗生素外，本院常規采用持續膀胱沖洗72 h，以減少尿液刺激周圍組織引起瘢痕形成。

留置尿管的選擇很重要，應選擇刺激性小的硅膠尿管，可減輕尿道刺激和感染，成人以18～20 F口徑為好，兒童應根據尿道發育情況適當選擇，過粗過細都不適宜。為防止留置尿管引起炎癥和發生尿道狹窄，本院采用留置尿管周圍附加細的沖洗導管，間斷注入抗生素生，理鹽水沖洗尿道預防感染。術后6周拔除尿管前，可通過此管經尿管周圍向尿道內注入造影劑進行尿道造影，從而觀察尿道愈合情況。如愈合良好，可拔除尿管；如有造影劑外溢未愈合者，可適當延長留置尿管時間1～2周。認為此法有利于了解尿道愈合情況和確定尿管留置時間，比較科學。文獻報道尿道會師術后尿管保留8周以上基本不需尿道擴張，很少出現局部瘢痕性狹窄，提出放置8周以上為宜，最長可達18周［7，8］。我們認為尿道會師牽引術后過長時間留置尿管，不僅引起患者局部不適和生活不便，還易造成尿道感染、瘢痕形成，加重尿道狹窄，建議根據尿道造影顯示的愈合情況，以保留6周左右為妥。拔除尿管后，根據排尿情況定期行尿道擴張并適當保留一段時間膀胱造瘺管十分必要。尿道擴張應由泌尿外科醫生，最好由術者本人進行，以防止因操作不當導致感染、尿道損傷和假道形成。拔除尿管初次尿道擴張時，根據尿道發育情況，成人一般宜選擇18～20 F尿道擴張器為好，且宜選擇弧度較小的擴張器。初次擴張有時因黏膜水腫、炎性肉芽組織形成而失敗，可間隔1周后再進行，通過膀胱造瘺管引流尿液，不宜強行擴張以免造成假道和出血。

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