螺旋CT衰減值預測尿路結石成分及對碎石影響的體內研究

柳青，慕剛，韓毅，梁棟，張屹，孔垂澤，宋文君，胡國棟，葛紅，高丹，曹春淼，陳宏宇，李昕

（1.沈陽市紅十字會醫院泌尿外科，沈陽 110013；2.中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001；3.沈陽軍區總醫院泌尿外科，沈陽 110015）

泌尿系結石是一種常見多發性疾病，其人群患病率為1%～5%［1］。我國南方是世界三大泌尿系結石流行區之一［2］。遼寧雖然不是我國結石病的十大高發區之一，但近年明顯增加，發病率逐年增高。結石的成分不同，其硬度、脆性就不同，選擇的治療方法也不盡相同。在臨床治療前明確結石成分有助于選擇合理的治療方法，提高治療效果。我們搜集沈陽市紅十字會醫院泌尿外科2008年至2010年尿路結石患者117例，均在治療前行螺旋CT平掃，測結石CT值，并對治療后獲取的結石進行成分分析，找出不同成分結石對應的CT值范圍；選擇結石大小適合體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的患者，探討結石CT值與ESWL的結石粉碎率和排空率的關系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年至2010年沈陽市紅十字會醫院泌尿外科患者117例，男88例，女29例，年齡14～86歲，平均49.32歲。腎結石51例，橫徑為7.02～24.31 mm；輸尿管結石54例，橫徑為6.13～13.54 mm；膀胱結石12例，橫徑為8.13～23.54 mm。患者取石方式分別為ESWL、輸尿管鏡取石和經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）取石。

1.2 方法

采用 GE Highspeed CT／i螺旋 CT 機，在 120 kV、200 mA條件下先對雙腎和（或）雙輸尿管、膀胱以5 mm層厚平掃，在結石部位以層厚3 mm薄層掃描。在軟組織窗選取結石最大橫徑層面，以結石影像中心約75%的區域選取3～4處不同方向的測量點，分別測該結石的CT值，取其平均值。

采用藍莫德（天津）科學儀器有限公司LIIR—20型結石紅外光譜自動分析系統進行結石成分分析。將全部結石用清水洗凈，粉碎后充分混合，70～100℃烘箱內烘干。取約1～2 mg結石樣品粉末與事先充分干燥的200～300 mg純溴化鉀混合，再放入瑪瑙乳缽內研碎至2 μm以下。將混合物烘焙10～30 min，取出后壓片機加壓，制成半透明片，迅速置人紅外光譜槽中掃描。電腦繪制圖譜后自動解析和報告結石成分。

117例腎、輸尿管、膀胱單個結石患者入組行ESWL治療，陰性結石采用靜脈注射造影劑的方法定位，顯影不好者采用逆行造影方法定位。每次ESWL治療中，沖擊波2 500～3 000次，電壓最高為12 kV。最后1次碎石后1～2周行KUB檢查。結石<5 mm判定為臨床無明顯殘留結石。結石清除組指同一部位同一結石體外碎石≤3次。

將進行ESWL并排石順利的患者（結石清除組）與行ESWL但未能排石的患者（結石殘余組）進行比較，分析CT值與碎石效果的關系。

1.3 統計學處理

利用SPSS13.0軟件進行統計分析，各類結石的CT值以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

本組117例患者上尿路結石經螺旋CT掃描全部清晰顯像，所有成分結石的CT值在323 Hu～1 580 Hu之間。單一結石成分僅33例（28.21%），其中一水草酸鈣 19例（16.24%），CT值（693±128）Hu；碳酸磷灰石結石6例（5.13%），CT值（1 233±241）Hu；無水尿酸結石6例（5.13%），CT值（368±38）HU；二水磷酸氫鈣結石1例（0.86%），CT值1 580 Hu；二水草酸鈣結石1例（0.86%），CT值673 Hu。混合性結石84例（71.80%），混合結石均主要含兩種化學成分；混合性結石大部分為含鈣類成分，主要包括草酸鈣和碳酸磷灰石，非鈣類結石較少。混合結石的CT值均在相應兩種成分純結石的CT值之間。其中一水草酸鈣+二水草酸鈣18例（15.38%），CT值（682±118）Hu；一水草酸鈣+碳磷灰石 20 例（17.09%），CT 值（906±159）Hu；碳酸磷灰石+一水草酸鈣 31例（26.50%），CT值（1 023±92）Hu；六水磷酸鎂胺+碳酸磷灰石 9例（7.69%），CT值（634±69）Hu；無水尿酸+碳磷灰石6例（5.13%%），CT值（634±69）Hu。

一水草酸鈣結石、碳酸磷灰石結石、無水尿酸結石、一水草酸鈣+碳磷灰石結石、碳酸磷灰石+一水草酸鈣結石、無水尿酸+碳磷灰石結石之間CT值的差異有統計學意義（P<0.01），一水草酸鈣結石與一水草酸鈣+二水草酸鈣、六水磷酸鎂胺+碳酸磷灰石之間CT值差異無統計學意義（P>0.05）。二水草酸鈣結石和二水磷酸氫鈣結石各1例，CT值為1 580 Hu和673 Hu，未參與統計學分析。

117例結石排空患者81例（69.23%），結石殘留患者36例（30.77%），總的結石排空組與殘留組的結石平均 CT 值分別為（754±146）Hu和（1 068±247）Hu，差異具有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

泌尿系結石的診斷常使用超聲檢查和腹部平片檢查和排泄性尿路造影檢查，但超聲、腹部平片檢查易受腸道氣體、糞便、血管鈣化的影響，對于腎功能不全引起輸尿管不顯影或陰性結石的病例，診斷極為困難，常需逆行造影或腎盂穿刺造影等有創性檢查來進一步診斷。螺旋CT平掃因其安全、快速、準確、無需使用造影劑、不受腎功能影響和不受腸道氣體干擾等優點，并能清楚、準確地顯示各類結石的大小、部位、形態、以及分離的腎集合系統和擴張的輸尿管，已廣泛應用于尿路結石的診斷，其診斷尿路結石的準確率達 95%以上［1，2］。

CT不僅能明確泌尿系結石的大小、形狀、部位及腎積水程度等一般信息，而且對分析結石的成分也有一定幫助。Dretler等［3］檢測86例純泌尿系結石顯示結石的CT值從高到低依次為草酸鈣結石、磷酸鈣結石、胱胺酸結石、感染石和尿酸結石。國內范永毅［4］也有類似的報道。本組患者中純結石僅33例（28.21%），大部分為混合性結石84例（71.80%），混合結石的CT值均在相應兩種成分純結石的CT值之間。除一水草酸鈣結石與一水草酸鈣+二水草酸鈣、六水磷酸鎂胺+碳酸磷灰石之間CT值差異無統計學意義（P>0.05）外，一水草酸鈣結石、碳酸磷灰石結石、無水尿酸結石、一水草酸鈣+二水草酸鈣結石、一水草酸鈣+碳磷灰石結石、碳酸磷灰石+一水草酸鈣結石、無水尿酸+碳磷灰石結石之間CT值的差異有統計學意義（P<0.01），表明結石CT值能在一定程度上預測體內尿路結石成分。

在臨床碎石過程中，由于結石的易碎性不一，經常遇到結石無法粉碎或碎石效率低的情況。Gupta、Saw 等［5，6］的研究顯示，CT 值能預測結石的脆性，并能估計出粉碎結石所需要的ESWL沖擊次數，并提出了結石CT值低則容易被擊碎，其所需要的沖擊次數也較少。本組117例結石排空者81例（69.23%），結石殘留者36例（30.77%），總的結石排空組與殘留組的結石平均CT值分別為（754±146）Hu和（1 068±247）Hu，差異具有顯著統計學意義（P<0.01），表明非增強螺旋CT的結石CT值能預測體內尿路結石ESWL后結石的排空率和失敗率。CT值低者則ESWL后結石容易被粉碎和易于排空；CT值高者結石的粉碎率和排空率明顯下降，此類患者可考慮選擇輸尿管鏡下取石碎石術和經皮腎鏡取石碎石術。

同一成分尿結石的CT值報道有所不同，存在差異，這可能和CT型號、參數以及體外介質不同有關。另外，對結石成分的測定方法不同其結果也有一定差異，目前認為紅外光譜分析是結石成份分析的理想方法。通過本研究，我們認為結石的CT值不但可以初步判斷結石的成分，而且能比較好地估計結石的脆性，通過對結石CT值的測定分析，有助于我們選擇合理的碎石方法，可以初步判定哪些結石適于體外碎石，哪些結石適于可以直接進行手術治療，既節省了臨床資源又為患者節約了醫療費用。

［1］葉章群.泌尿系結石研究現況與展望［J］.中華實驗外科雜志，2005，22（3）：261-262.

［2］葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結石［M］.北京：人民衛生出版社，2003：31.

［3］Dretler SP，Spencer BA.CT and stone fragility ［J］.Endourol，200l，15（1）：31-36.

［4］范永毅.單純螺旋CT平掃在上尿路結石成分判斷中的應用［J］.山東醫藥，2010，50（22）：6-7.

［5］Gupta NP，Ansari MS，Kesarvani P，et al.Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predictring the outcome of extracorporea shock wave lithotripsy for urinary calculi［J］.Biunt，2005，95（9）：1285-1288.

［6］Saw KC，Mcateer JA，Fineberg NS，et al.Calcium stone fragility is predicted by helical CT attenuation values［J］.Endourol，2000，14（6）：471-474.