尿道牽拉術在治療復雜性骨盆骨折后尿道狹窄中的作用

郭斌，畢建斌，劉賢奎

（1.廣州醫學院附屬第一醫院泌尿外科，廣州 510230；2.中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001）

骨盆骨折伴發后尿道損傷的發生率為2.5%～10%，容易造成后尿道狹窄，其中復雜性后尿道狹窄占5%～10%［1］。目前認為骨盆骨折導致的后尿道狹窄的最佳治療方法為尿道斷端之間的瘢痕切除后進行尿道吻合術，成功率為63%～95%。尿道牽拉術是另外一種治療后尿道狹窄的方法，1950年Badenoch首次進行了報道，臨床療效滿意［2］。1999年7月至2009年1月間中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科收治骨盆骨折導致的復雜性后尿道狹窄48例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，均為男性，年齡18～55歲，平均34.5歲，均為外傷導致的骨盆骨折和后尿道斷裂，損傷部位在尿道膜部。傷后均曾于外院行尿道會師及膀胱造瘺術，術后帶膀胱造瘺管4～6個月，不能自行排尿。5例有肛門漏尿，其余43例曾于外院行尿道狹窄段切除對端吻合術，術后仍不能正常排尿。

1.2 輔助檢查

術前評價包括病史、體格檢查、尿常規、尿液細菌培養和藥物敏感試驗以及逆行尿道造影和順行膀胱尿道造影。造影檢查結果顯示后尿道狹窄長度為3.0～3.5 cm。5例肛門漏尿的患者經逆行尿道造影和順行膀胱尿道造影診斷為尿道直腸瘺，瘺管位置靠近肛門。

1.3 治療方法

合并尿道直腸瘺者先行乙狀結腸造瘺術，于術后3～6個月再行恢復尿道連續性的手術。對于后尿道狹窄者，本組48例均采用尿道牽拉術。術前根據尿液細菌培養和藥物敏感試驗結果，選用敏感的抗生素靜脈注射控制尿路感染，合并尿道直腸瘺者術前行腸道準備。

手術方法：椎管內麻醉下患者截石位，經會陰部正中切口，于尿道球部分離出正常尿道，向尿道近端分離至瘢痕處，切斷尿道，經膀胱切口從尿道內口置入Fr24號尿道探子，于瘢痕處受阻，用探針自尿道瘢痕遠端向內刺入達尿道探子前端，以探針為中心，尖刀切除后尿道瘢痕組織至可順利通過Fr24號尿道探子。尿道直腸瘺的患者同時切除直腸瘺口邊緣的瘢痕組織，可吸收線間斷縫合直腸瘺口。經尿道外口置入Fr18號尿管，利用可吸收線將遠側尿道間斷縫合固定于尿管上，將尿管經后尿道自膀胱切口拉出，使尿道斷端對接，將尿管縫合固定于下腹部皮膚。對于尿道直腸瘺患者應該使其遠端尿道覆蓋直腸瘺口的修補部位，避免尿道斷端與直腸瘺口直接相連。保留膀胱造瘺管，恥骨后置膠管引流1枚，尿道周圍置膠片引流1枚，關閉切口，術后繼續應用抗生素治療。

于術后第3周拔出尿管，在拔管后1周行尿流率和逆行尿道造影檢查，3個月后復查逆行尿道造影檢查，如排尿通暢拔出膀胱造瘺管。尿道直腸瘺的患者如果尿道重建成功，3個月后恢復腸道的連續性。以后每年復查1次，包括排尿癥狀、是否存在尿失禁以及尿流率檢查。尿道重建成功的標準為排尿通暢、沒有尿失禁、最大尿流率>15 m L/s、尿道造影顯示尿道通暢。

2 結果

患者隨訪14～60個月。3例出現切口感染。尿管拔出后所有患者排尿通暢，沒有尿失禁，術后逆行尿道造影檢查顯示尿道腔通暢，最大尿流率>15 m L/s。尿道直腸瘺的患者于術后3～6個月后恢復腸道的連續性。

手術成功率為94%（45/48），3例患者在術后3～6個月出現輕度排尿困難，均為術后切口感染者，最大尿流率為10～13 m L/s，尿道鏡顯示尿道腔略窄，但黏膜光滑，行尿道擴張術后排尿困難緩解。

3 討論

骨盆骨折后10%的患者出現后尿道損傷，其中5%～10%最終出現復雜性后尿道狹窄，包括尿道狹窄段長度超過3 cm、合并尿道會陰瘺或尿道直腸瘺、尿道假道形成、尿道旁死腔形成以及合并膀胱頸部斷裂或初次治療失敗者等［1］。骨盆骨折導致的復雜性后尿道狹窄治療困難，本組采用尿道牽拉術治療的成功率為94%，與目前文獻報道中尿道吻合術的成功率相似［3～6］。

對于骨盆骨折導致的復雜性后尿道狹窄，醫生的手術技能和對手術方案的正確選擇是治療成功的關鍵［1，7］。后尿道狹窄的治療方法有尿道擴張術、內鏡下尿道切開術以及開放性手術。開放性手術包括尿道吻合術、尿道牽拉術及尿道替代成形術，采用開放性手術，目前認為最佳方法是經會陰切口的尿道吻合術［1，7］。由于后尿道解剖結構的特殊性，術中游離近端尿道比較困難，后尿道狹窄段被切除后近端尿道回縮到尿生殖膈中，位置深在，顯露困難，難以進行尿道吻合。尿道牽拉術可以用于處理這類病例，由于不需要尿道吻合，可以縮短手術時間，減少出血，操作比較簡單［7］。球部尿道游離后可以提供4～5 cm長的尿道用于尿道重建，由于不需要進行尿道吻合，在尿道牽拉術中可以修復的最大尿道缺損長度約為4.5 cm［1，7］。本組患者后尿道狹窄長度為3.0～3.5 cm。有報告采用尿道牽拉術修復的后尿道狹窄最長的為4.7 cm［8］。

術前評估及術前準備在后尿道狹窄的治療中非常重要，原始的傷情和尿路感染會影響手術效果，需要進行膀胱尿道造影評估膀胱頸部情況以及狹窄段的位置和長度，同時積極控制尿路感染，根據尿液細菌培養及藥物敏感試驗結果選用敏感的抗生素，并且對膀胱進行碘伏沖洗消毒，術前還需要清洗手術區域。術后切口感染可能與尿道重建失敗有關［7，9］，本組3例手術失敗的患者均有切口感染。

徹底切除纖維瘢痕組織和牽拉適度是尿道牽拉術成功的關鍵［8］。后尿道狹窄處的瘢痕常累及到尿道前列腺部，需要細致徹底地清除瘢痕組織直到正常黏膜，若不能徹底切除瘢痕組織會導致手術失敗。尿道牽拉的張力過大會造成缺血而影響愈合，尿道斷端重疊過多也能造成尿道活瓣，影響術后效果［8］。因此應充分游離遠側尿道，使尿道對合確切，減少牽拉的張力，避免尿道重疊形成活瓣。

后尿道狹窄合并尿道直腸瘺并不多見，由于病情復雜尚未形成統一的治療方法。瘺口較小的尿道直腸瘺多可經抗感染和引流后自行愈合，大于2 cm的瘺口難以自行愈合，需手術修補。修補前應先行乙狀結腸造瘺和膀胱造瘺術，在3～6個月后再修補瘺口［1，7，10］。修補尿道直腸瘺道需要遵循以下原則：（1）選擇合適的手術體位和切口位置；（2）徹底清創并切除瘺道；（3）利用健康的組織隔開尿道與直腸縫合處；（4）尿糞改道，進行結腸和膀胱造瘺術。本組結果顯示，尿道牽拉術同時修補尿道直腸瘺的優點為手術簡單方便，在治療尿道狹窄的同時直接利用牽拉后的遠端尿道覆蓋直腸瘺口，使尿道與直腸的瘺口錯位，有利于尿道斷端及直腸瘺口愈合，不需取大網膜、腹膜等組織隔離兩瘺口。

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