T1期膀胱癌需要行再次經尿道膀胱腫瘤電切術嗎？

姜振明，孔垂澤，宮大鑫，劉濤，都書琪

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽110001）

T1期膀胱癌，是指膀胱腫瘤侵及上皮下結締組織，局限于尿路上皮和基底膜以上，且肌層未見浸潤的膀胱的惡性腫瘤［1～3］。經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURB 術）是治療非肌層浸潤性膀胱癌（T1期以下）的主要方法［1，2］。有資料表明，T1期膀胱癌 TURB 術后的復發率可達到60%～70%，術后腫瘤進展為更高級別腫瘤的比例也高達20%～30%［2］。近些年，有不少報道稱，T1期膀胱癌首次術后2～6周內，無論腫瘤是否復發均再次進行一次TURB術，可以降低膀胱癌的復發率［2～3］。Klan等［4］最早在1991年發現首次TURB術后，殘余癌的比例高達75%，從而設想能否行再次TURB術降低腫瘤殘余，以達到降低腫瘤復發率的目的。在臨床上究竟是否需要對T1期膀胱癌進行再次TURB術？本文將中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科2001年6月至2007年6月期間收治的初發618例T1期膀胱癌患者進行總結，提出自己的觀點。

1 材料與方法

1.1 材料

本組共有患者618例，男性406例，女性212例。年齡在18～81歲之間，平均61.4歲。473例患者有間斷發作全程肉眼血尿；另外145例均為體檢行超聲檢查或因上尿路非腫瘤性病變行靜脈腎盂造影（intravenation urography，IVU）或窺胱檢查發現腫瘤。所有患者血、尿生化檢查正常，IVU檢查上尿路正常，B超、CT及膀胱鏡檢查明確診斷為膀胱腫瘤。其中，單發腫瘤547例，腫瘤直徑在0.5～2.5 cm；多發腫瘤71例，腫瘤直徑0.3～2.0 cm之間，其中2～5枚腫瘤者腫瘤最大直徑約小于等于2.0 cm，腫瘤散在，5～20枚腫瘤者腫瘤最大直徑約小于等于1.0 cm，腫瘤散在。

1.2 治療方法

618例患者在雙阻滯麻醉下采取TURB術。切除腫瘤范圍是距腫瘤邊緣以外1.0 cm（膀胱充水100～150 mL時）以上，切除深度達到深肌層，電切鏡下可見肌纖維或散在脂肪樣組織。以術者做過TURB術的數量不同，將本組患者分成有經驗醫師和初學者醫師2個治療組：有經驗醫師做過200例以上的TURB術。共收錄患者536例，其中術后病理匯報為低級別尿路上皮癌354（66.04%）例，高級別尿路上皮癌182（33.96%）例，肌層均未見癌。初學者做過50～100例TURB術。共收錄患者82例。患者術后病理匯報為低級別尿路上皮癌57（69.51%）例，高級別尿路上皮癌25（30.49%）例，肌層未見癌49（59.76%）例，肌層組織小而不能診斷33（40.24%）例。2組患者術后定期膀胱鏡檢查隨訪1～6年。

2 結果

有經驗醫師組有11例，術后4～6周經超聲檢查發現術區膀胱壁隆起樣病變凸向膀胱腔內，要求再次手術。其中7例為單發腫瘤術后，4例為多發腫瘤術后，術中見手術創面較深，周圍正常膀胱黏膜隆起凸向創面，似懸崖狀，原術區及膀胱內未見腫瘤，創面及創面周圍隆起病變，切取病檢未見癌。

初學者醫師組有7例患者因同樣原因要求再次手術。這7例均來自首次手術病理匯報肌層腫瘤不能確定的33例患者。其中5例為單發腫瘤術后，行再次經尿道電切術時，見創面較平坦，稍凹陷，創緣周邊粘膜發紅，呈顆粒狀突起。術中切除創面及創緣外1.0 cm（膀胱充水150 mL時）范圍且深至深肌層，電切鏡下見肌纖維，部分肌束間見脂肪樣組織，術中冰凍病理及術后石蠟切片病理匯報：4例單發腫瘤為高級別尿路上皮癌，再次手術可以確定肌層未見癌；1例未見癌。另外2例為多發腫瘤的患者，再次經尿道電切術，術中見創緣較平坦，其中1～3個較大創面隆起呈坑狀，電刀切除創面及創緣外1.0 cm范圍且深至深肌層，電切鏡下肌層纖維部分肌束間見脂肪樣組織，術中冰凍及術后石蠟病理匯報未見癌。

術后隨訪，首次再發膀胱癌96例（15.53%），術后再發時間為3個月至2.5年，其中單發腫瘤術后再發膀胱癌29例（5.30%），多發腫瘤術后再發膀胱癌67例（94.36%）。初學者醫師組5例單發腫瘤經再次TURB術后有2例于6個月和1.5年復發，全部再發膀胱癌病例再發腫瘤大小0.3～0.8 cm，腫瘤距原手術區2.0 cm以上。

3 討論

有研究認為，膀胱癌術后的復發機制主要存在于 4 方面因素［5］：（1）多中心瘤變學說，腫瘤起源即具有多中心性。在可見腫瘤被切除后，其他肉眼不可見的病變可繼續生長形成新的腫瘤。（2）腫瘤細胞種植學說，腫瘤切除過程中腫瘤細胞可能脫落種植于膀胱。在TURB中，因膀胱內注水壓力可高達80～100 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可促使脫落的腫瘤細胞向膀胱壁深層穿透，從而造成種植，進而發展為復發腫瘤。（3）免疫抑制學說，無論何種手術都可能有數量不等的腫瘤細胞脫離瘤體而殘留體內或轉移，機體免疫功能正常時，有可能將腫瘤細胞完全殺滅而徹底治愈，否則這些腫瘤細胞將成為日后腫瘤復發或轉移的根源。膀胱腫瘤的研究發現，患者全身免疫功能多是正常的，而膀胱局部免疫功能低下。（4）腫瘤殘留學說，目前T1期膀胱癌的主要治療方法是TURB術，有文獻報道，該手術的殘留率高達75%，從而引起膀胱癌的復發［4］。

再次TURB術的意義主要就在于控制最后一個因素對腫瘤復發的作用［6～9］。包括Klan等［4］也認為再次手術降低腫瘤復發的機制在于降低手術殘余。所以，降低甚至消除腫瘤殘余是TURB手術成功的重要標志［7］。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）有研究表明T1期膀胱癌的短期內（3個月～1年）復發應該主要歸咎于手術質量，而不是其他臨床因素［6，7］。有經驗的醫師可以在2個方面保證TURB手術的質量：熟練掌握TURB的手術范圍和對TURB并發癥的良好控制能力［7］。這也意味著能夠在良好的控制TURB術并發癥的前提下盡量取得較大的切除范圍，是保證手術質量的關鍵。目前對于TURB的切除范圍，較流行的觀點認為徹底切除腫瘤及腫瘤基底部即可，如果腫瘤侵犯黏膜下層，則需切至膀胱肌層［1］。與此相比，本組研究病例擴大了這一手術范圍。這明顯有利于降低TURB的術后復發率。另外，包括Divrik、Klan及Herr等主張行再次TURB術的學者［2～4，8，9］在首次手術時均采用了前面所提到的較小的手術范圍，這也可能使其增加了腫瘤殘留的可能，從而夸大的再次TURB術的意義。

本組的結果提示，T1期膀胱癌TURB術后的復發率僅為15.53%，其中，單發腫瘤的復發率為5.30%，多發腫瘤的復發率為94.36%，且都在距離原術區2.0 cm以外，對單發腫瘤來說一次手術效果可靠。在有經驗醫師組，對我們的手術范圍把握的比較準確，切除的比較確實。且在術后4～6周行再次TURB術的11名患者中，術后的病理匯報均未見腫瘤組織，說明切除徹底，沒有殘余；而初學者醫師對TUR術并發癥的控制能力及手術范圍的把握方面均尚有提高空間。以至于在術后4～6周內行再次TURB術的7名患者中，有4例單發腫瘤術后病理匯報發現高級別尿路上皮癌。另外，我們在這18例行再次手術的患者中，有經驗醫師切除區域的創面更加深大，說明有經驗醫師進行的TURB手術質量較高。

在隨訪中，全部病例復發的腫瘤均在原術區以外2.0 cm。而不在原術區復發，說明一次TUR對原術區切除的腫瘤較徹底，與手術后的腫瘤殘余沒有關系。而再次手術僅對原術區進行進一步的切除，其意義也僅在于降低原術區腫瘤的殘余可能。所以，再次TURB術并不能比一次徹底的TURB術更好的降低腫瘤的復發率［10］。

另外，Dutta等［11］報道過一項研究表明，在首次TURB術后病檢肌層未見到腫瘤組織的T1期膀胱腫瘤病例中，有14%進展為T2期腫瘤，而在肌層中發現有腫瘤組織的病例中是49%。另外，如果在術后病檢肌層未發現腫瘤，那么最后確定為T1期以下級別的腫瘤的概率為64%，而如果在病檢肌層時發現腫瘤，這一概率則下降至30%。從對本組研究的觀察中，我們發現，行再次TURB術的18例患者的術后病理中，有4例提示為高級別尿路上皮癌的患者均來自初學者醫師組中因切除的肌層組織小而病理不能明確肌層侵潤情況的33例患者中。這也就印證了Dutta等的觀點，膀胱肌層病理活檢對膀胱腫瘤的復發具有重要的警示意義。

綜上，治療T1期膀胱癌，一次高質量的TURB術即可達到預期效果。且病檢肌層對膀胱腫瘤的復發具有警示意義。再次手術TURB術對降低膀胱癌的復發率沒有實際意義。

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