進展期近端胃癌淋巴結轉移規律對手術范圍的指導意義

邵永勝，　張應天，　彭開勤，　余　陽，　馮　燕，　朱　嶺，　劉　文，　吳文良

手術是胃癌治療的主要手段。關于胃體癌和遠端胃癌的胃切除范圍已達成共識，唯有近端胃癌，是行近端胃切除術抑或全胃切除術仍存爭議[1]。作為胃癌根治手術的組成部分，脾切除的目的是切除脾門(No.10)淋巴結和脾動脈干(No.11)淋巴結。但隨著對脾臟免疫功能的不斷認識和手術病例的積累與總結，脾切除在胃癌手術中的價值開始受到質疑[2]。直到近年，關于近端胃癌手術是切脾還是保脾的討論仍在進行[3]。

鑒于此，我們分析進展期近端胃癌的淋巴結轉移特點，以期為進展期近端胃癌的胃切除范圍以及是否需要聯合切脾提供臨床病理學依據。

1　資料和方法

1.1　病例選擇

選擇江漢大學附屬醫院胃腸外科1989年1月—2010年10月有完整病理學檢查資料的進展期近端胃癌87例，均為根治性切除手術病例；早期胃癌和非R0切除病例皆除外。87例中男性66例，女性21例；年齡26～83歲，中位年齡59歲。

1.2　手術范圍

2001年12月底以前收治29例，15例行近端胃切除術，切除淋巴結1～3組、4s組、7～16組，常規切除脾、左半胰和食管下段6 cm，行食管-殘胃吻合；14例因癌腫累及胃體行全胃切除術，切除淋巴結為1～16組和110組[4]。2002年1月以后收治58例，全部行全胃切除術，切除淋巴結為1～16組和110組；常規保留胰腺，切除脾臟和食管下段6 cm，行食管-空場Roux-en-Y吻合。為了保證資料的統一性和可比性，本研究沿用日本胃癌研究協會(Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC)1999年修訂的第13版胃癌處理規約中的淋巴結分組編號。

1.3　淋巴結取材和檢查

采用淋巴結顯示技術[5]，將手術標本用10%福爾馬林固定，丙酮和無水乙醇脫脂，0.3%美藍染色，然后在透光下按解剖學位置逐組取出淋巴結。所有淋巴結常規石蠟包埋切片，測量淋巴結最大直徑，最大徑≥5 mm淋巴結作長徑3平面各2張切片，最大徑<5 mm淋巴結作連續6張切片；淋巴結切片行HE染色和細胞角蛋白免疫組化染色，光鏡下判斷有無癌轉移。

1.4　研究方法

(1)記錄每例患者的淋巴結數目和大小(最大直徑)，計算淋巴結總數和平均值(用均數±標準差表示)。(2)計算淋巴結轉移率(淋巴結轉移例數/總例數)，分析有癌轉移淋巴結的大小。(3)計算每組淋巴結轉移率。本組87例中，僅1例病檢找到No.110淋巴結且無癌轉移，故將No.110淋巴結去除，分別計算No.1～16淋巴結轉移率；此外，因胃左動脈周圍(No.7)淋巴結、肝總動脈周圍(No.8)淋巴結和腹腔動脈周圍(No.9)淋巴結在手術標本中難以區分開來，故將此3組淋巴結合為No.7～9一并計算淋巴結轉移率。

2　結果

2.1　淋巴結數目及大小

87例手術標本溶脂后共檢出淋巴結4 828枚(30～157枚)，平均(55.49±20.19)枚/例。4 828枚淋巴結最大徑1～22 mm，其中最大徑≤5 mm的淋巴結占80.39%(3 881/4 828)。

2.2　淋巴結轉移率

本組87例中71例有淋巴結轉移，淋巴結轉移率81.61%。有癌轉移的淋巴結共918枚，其中最大徑≤5 mm的淋巴結占61.22%(562/918)，最大徑≥10 mm的淋巴結占11.87%(109/918)。

2.3　胃周1～16組淋巴結轉移率

No.1～4淋巴結轉移率分別為40.22%、44.83%、79.31%和66.67%，No.5和No.6淋巴結轉移率分別為21.84% 和14.94%，No.7～9淋巴結轉移率為56.32%，No.10和No.11淋巴結轉移率分別為34.48% 和19.54%，No.12～16淋巴結轉移率分別為2.30%、1.15%、0%、0%和14.94%。

3　討論

3.1　胃癌根治術的基本原則

美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)規定，胃癌手術結束時有肉眼可見的癌殘留為R2切除，鏡下發現癌殘留為R1切除，無癌殘留為R0切除[6]。胃癌根治術只有做到R0切除方為治愈性手術，否則屬姑息性治療[7]。Nazli等[8]的多變量分析結果表明，R0切除對延長術后生存時間有益，是胃癌獨立的預后因素。可見，胃癌根治術的基本原則是R0切除。這就要求足夠的胃切除范圍和淋巴結切除范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除[9]。

3.2　淋巴結檢查數目與N分期

淋巴結轉移狀況是影響胃癌預后的重要因素之一，淋巴結(N)分期則是判斷胃癌預后的重要指標。美國NCCN網(The National Comprehensive Cancer Network) 2010年版胃癌指南要求，胃癌手術切除時，檢查淋巴結數目最低不能少于15枚。Ichikura等[10]報道，為了確保胃癌手術后N分期的準確性，N0期病例要求至少切除10～15枚淋巴結送檢，N1～3期病例要求送檢≥20枚淋巴結；如果切除、送檢淋巴結≥30枚，術后N分期可能會更準確。本研究87例進展期近端胃癌手術檢查淋巴結平均55枚/例，每枚淋巴結作連續6張切片HE染色和細胞角蛋白免疫組化染色檢查，因而能夠較準確反映進展期近端胃癌的淋巴結轉移狀況和N分期。

3.3　淋巴結大小與手術范圍

本組87例手術標本溶脂后共檢出淋巴結4 828枚，其中最大徑≤5 mm的淋巴結占80.39%；有癌轉移的淋巴結共918枚，其中最大徑≤5 mm的淋巴結占61.22%。這是對胃癌手術中通過手感和目測判斷淋巴結有無轉移這一傳統方法的否定，應該引起臨床外科醫師的重視。手術醫師如果根據手感和目測的判斷結果任意縮小淋巴結切除范圍，勢必導致腫瘤殘留，最終影響胃癌手術效果。因此，唯有規范的淋巴結切除術，才能保證胃癌根治性手術療效。

3.4　No.5和No.6淋巴結轉移與胃切除范圍

本研究結果發現，No.1～4和No.7～9淋巴結轉移率較高(40.22%～79.31%)，No.16淋巴結轉移率為14.94%，而No.12～15淋巴結轉移率極低(0～2.30%)，與文獻報道結果相近[11-14]。提示進展期近端胃癌手術時，重點是清除No.1～4、No.7～9和No.16淋巴結，No.12～15淋巴結的切除可適當簡化。

值得注意的是，本組病例No.5淋巴結轉移率為21.84%，No.6淋巴結轉移率為14.94%。文獻報道No.5淋巴結轉移率0～7.0%，No.6淋巴結轉移率0～13.0%[11-14]。可見，進展期近端胃癌手術必須清除No.5和No.6淋巴結。因為只有結扎胃右血管和胃網膜右血管，于十二指腸球部斷腸，才能清除No.5和No.6淋巴結，故進展期近端胃癌需行全胃切除術。

3.5　No.10淋巴結轉移與聯合脾切除

D2淋巴結切除術是進展期胃癌的標準手術。按照日本胃癌處理規約規定，No.10和No.11淋巴結屬近端胃癌的第二站淋巴結，只有切除脾臟才能清除No.10和No.11淋巴結，故標準的D2淋巴結切除術需聯合切除脾臟。保留脾臟清除脾門淋巴結，淋巴結殘留率可達74.7%，不可能達到R0切除目的[15]。因此，進展期近端胃癌被認為是聯合脾切除術的適應證[16]。本研究結果發現，No.10淋巴結轉移率為34.48%，No.11淋巴結轉移率為19.54%；文獻報道No.10淋巴結轉移率為8.16%～33.00%，No.11淋巴結轉移率為3.40%～34.00%[11-14,17-18]；均支持進展期近端胃癌手術時聯合脾臟切除術。

總之，進展期近端胃癌是否聯合脾切除雖然一直存在爭議，一些學者認為對No.10淋巴結轉移高危的病例宜聯合脾切除，但多數學者認為對進展期近端胃癌宜常規聯合脾切除，清除No.10和No.11淋巴結。因為淋巴結切除范圍越大,切除淋巴結數目越多，患者的預后越好[19-21]。我們支持后者觀點。

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