乳腺癌保乳手術治療26例臨床分析

朱衛民，　李婧婧

乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害廣大婦女的身心健康。隨著對乳腺癌生物學特性的認識，以及越來越多的患者追求高質量的生活，治療模式已發生了根本性的轉變[1-2]。同時，乳腺癌的早期診斷、放療、化療等技術不斷成熟，使國內開展的乳腺癌保乳手術不斷增多。我們自2005年1月—2010年6月對26例早期乳腺癌患者實施了保乳手術治療，取得了滿意療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組26例患者均為女性，年齡29～58歲，平均年齡36歲。絕經前患者18例，絕經后8例。術前均行乳腺紅外線掃描和X線鉬靶檢查，所有患者均以單側單發乳房無痛性腫塊為首發癥狀，腫瘤與乳暈的距離在3.0～5.0 cm不等，腫瘤直徑最小的為0.5 cm，最大的是3.0 cm。體表及腋下均未觸及腫大的淋巴結，乳房均豐滿。術前醫患溝通，患者及其家屬強烈要求保乳。臨床按照國際抗癌協會TNM分期法分期：0期3例，Ⅰ期16例，ⅡA期7例。26例患者均經病理確診為乳腺癌，病理類型包括浸潤型導管腺癌、浸潤性小葉癌、乳頭狀癌、髓樣癌、原位癌、黏液癌，其中浸潤型導管腺癌20例，浸潤性小葉癌2例，其余類型各1例。術前未行放療和化療。

1.2　手術方法

1.2.1切口選擇腫瘤位于乳房上部者選與乳暈平行的弧形切口，腫瘤位于乳房下半部者則選擇以乳頭為中心的放射狀切口。外上象限采用一個切口，其余部位選雙切口，腋窩淋巴結清掃取平行于腋褶線的斜切口[3]，長約5～6 cm。

1.2.2切除范圍采用局部擴大切除術，切開皮膚，保留部分皮下脂肪，切除腫塊及腫塊周圍約0.5～1.0 cm的正常組織。將切下標本的上、下、內、外以縫線標記后送冰凍活檢，如有癌殘留則繼續向外擴大切除1.0 cm，再次送檢，如切緣再次陽性則改行改良根治術。殘腔充分止血，允許少量滲血，自然充填創腔，創腔不做縫合，不放置引流。皮膚對合選皮內縫合法，清掃腋窩淋巴結以Ⅰ、Ⅱ級淋巴結清掃為標準處理方法。

1.3　術后化療

術后10～14 d開始進行6個療程的CEF方案化療(CTX 600 mg/m2, EPI 40 mg/m2,5-FU 500 mg/m2)。

1.4　放療

化療結束后開始放療。放療部位：腫瘤位于外側象限而腋窩淋巴結無轉移者，只作瘤床放療；腫瘤位于內側象限而腋窩淋巴結無轉移者，放療瘤床和內乳區；對于腋窩淋巴結有轉移者，放療瘤床、患側內乳區及鎖骨上下區。放療劑量：45～50 Gy/5周，瘤床部位根據腫瘤大小補充照射10 Gy。

1.5　內分泌治療

雌激素受體陽性患者于術后1周開始服用他莫昔芬，2次/d，每次10 mg，共5年。

2　結果

26例患者均順利完成手術，術后均未發生切口感染、皮下積液和皮膚壞死等并發癥，如期進行化療、放療和內分泌治療。26例均獲隨訪，隨訪時間6～60個月。其中1例患者于術后第15個月出現局部復發，其余均沒有出現復發和遠處轉移。術后患者對美容效果的評價分為優良、一般和較差三個等級，分別為18例、6例和2例。患者對保留乳房的美容效果滿意率為92.31%。

3　討論

近年來，乳腺癌治療的基本概念已發生了很大的變化，認識到局部過多而廣泛的切除對患者生存率并無明顯改善，相反會帶來更多的并發癥和不良后果，如患側肢體活動受限，乳房切除后對患者心理、性格、夫妻關系等的影響等。對早期乳腺癌實施保乳手術已被越來越多的醫者和患者所接受。我們體會要取得良好預后須做到以下幾點。

3.1　嚴格掌握保乳術適應證

本組26例均符合保乳術的適應證：(1)臨床Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤最大直徑<3 cm，無明顯腋淋巴結轉移。(2)患者保乳愿望強烈。(3)腫瘤位于乳腺上、外、下象限，距乳暈3 cm以上。(4)腫瘤擴大切除切緣陰性。對于年齡<35歲的年輕患者一般認為有相對高的復發和再發乳腺癌的風險，被列為相對禁忌證。但本組有8例患者年齡<35歲，隨訪至今原乳房手術切口及其周圍皮膚以及對側乳房未見轉移結節，雙側腋下、鎖骨上和頸部未見腫大淋巴結；每半年測定腫瘤標志物CA153、CEA、CA125，未見明顯增高；胸片及上腹部B超檢查均未見轉移灶。

3.2　保證安全的切緣

局部切除時包括一定范圍的正常組織又不至于影響乳房外形是手術的關鍵。我們的切口設計：原發灶在乳頭上方者取弧形或橫向切口，位于乳頭下方者取放射狀或弧形切口，一般不需要切除皮膚。腫塊位于外上象限者局部切除與腋窩淋巴結清掃采用一個切口。切除范圍包括原發腫瘤及周圍約0.5～1.0 cm的乳腺組織，活檢殘腔以及活檢切口皮膚瘢痕應包括在切除范圍內。術中對腫瘤的上下內外等處切緣進行標記并冰凍切片檢查，術后再石蠟病理切片核實。若術中或術后病理報告切緣陽性，則再次擴大切除以保證切緣陰性。Fedorcik等[4]研究100例保乳手術切除標本，確保每例外科切緣與腫瘤之間的距離都在0.5 cm以上，經過中位4年2個月隨訪，無1例復發。本組1例復發可能原因是瘤體與皮下脂肪的距離短，腫瘤沿導管方向擴展所致。

3.3　腋淋巴結的清掃

取平行于腋褶線的斜形或弧形切口，位于胸大肌外緣至背闊肌前緣之間，清掃Ⅰ、Ⅱ水平的腋淋巴結，并應放置負壓引流。臨床腋淋巴結陰性患者可用前哨淋巴結活檢取代腋淋巴結清掃。本文有15例臨床腋淋巴結陰性，術中活檢前哨淋巴結，結果也為陰性，效果滿意。

3.4　及時完成術后治療

綜合治療是保乳手術的安全保證。術后放療的目的在于照射淋巴引流區，控制或消滅可能存在而未被清除的轉移灶或照射手術野以期消滅可能殘留的癌細胞，防止或延緩局部復發。本組病例均予以劑量為45～50 Gy/5周的放療，在瘤床部位根據腫瘤大小補充照射了10 Gy。化療能達到殺滅亞臨床轉移灶的目的，應早期、聯合用藥，我們采用CEF方案。對激素受體陽性者盡早行內分泌治療，我們給絕經前患者服用他莫昔芬，絕經后患者可選用芳香化酶抑制劑，要求連續服用5年。本組26例術后均完成了化療，5例患者仍在繼續內分泌治療階段。

3.5　堅持隨訪

保乳手術后的隨訪十分重要，可以早期發現復發病灶，若及時治療仍可收到良好效果。本組1例術后復發，再行改良根治術，輔以綜合治療，目前未發現轉移。鑒于我國女性乳房中乳腺組織較致密的特點，我們認為保乳術后宜每3～4個月做1次臨床查體和超聲檢查，而乳腺X線檢查至少應該在術后1年開始，過早的X線檢查常常與乳房內的瘢痕影像不易鑒別。

總之，早期乳腺癌行保乳手術治療，術后輔以放療和化療以及內分泌治療，可以達到與改良根治術相同的治療效果，患者生活質量大大提高。隨著我國科普宣傳、乳腺篩查及醫學影像技術的進步，早期病例逐漸增多，保乳治療必將在中國得到推廣和普及。

參考文獻：

[1]Morrow M.Breast conserving therapy:who and why？[J].J Surg Oncol,2003,84(2):55-56.

[2]Jatoi l,Proschan MA.Randomized trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated results[J].Am J Clin Oncol,2005,28(3):289-294.

[3]王加林.乳腺癌保乳手術治療的臨床探討[J].中國現代藥物應用,2009,3(19):52.

[4]Fedorcik GG, Sachs R, Goldfarb MA.Oncologic and aesthetic results following breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients[J]. Breast J, 2006, 12(3):208-211.