不同時(shí)機(jī)的早期鼻-空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者的影響

李建萍 李兆申 湛先保 張英英 胡妞妞 陳莉

·論著·

不同時(shí)機(jī)的早期鼻-空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者的影響

李建萍 李兆申 湛先保 張英英 胡妞妞 陳莉

目的探討重癥急性胰腺炎(SAP)患者早期鼻-空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持的時(shí)機(jī)及其可行性和安全性。方法收集72例SAP患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組實(shí)施EN的時(shí)機(jī)為患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，腹脹減輕，聞及腸鳴音；對(duì)照組實(shí)施EN的時(shí)機(jī)為生命體征穩(wěn)定，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，無(wú)腹脹，有排氣及饑餓感。比較兩組患者分泌物培養(yǎng)情況、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用等的差異。結(jié)果兩組患者咽拭子、痰、中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性率無(wú)顯著差異，但觀察組糞培養(yǎng)陽(yáng)性率為5.6%，明顯低于對(duì)照組的33.3%(P<0.01)。觀察組的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用分別為(26.0±15.2)d和(78 910±77 734)元，明顯低于對(duì)照組的(32.9±22.3)d和(149 528±145 936)元(P<0.05)。結(jié)論適當(dāng)提前實(shí)施EN是安全可行的，對(duì)縮短病程、降低住院費(fèi)用等方面均有積極的作用。

胰腺炎，急性壞死性； 腸道營(yíng)養(yǎng)； 營(yíng)養(yǎng)支持； 住院時(shí)間； 護(hù)理； 時(shí)機(jī)

資料與方法

一、臨床資料

選取2007年1月至2008年12月長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科收治的72例SAP患者。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。按數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各36例。觀察組男22例，女14例，年齡22～74歲，平均(53±15)歲；對(duì)照組男23例，女13例，年齡26～75歲，平均(51±15)歲。兩組性別、年齡無(wú)顯著差異。兩組患者均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗生素等綜合性非手術(shù)治療。觀察組放置鼻-空腸管的時(shí)機(jī)為患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，腹脹減輕，聞及腸鳴音；對(duì)照組放置鼻-空腸管的時(shí)機(jī)為患者生命體征穩(wěn)定，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，無(wú)腹脹，有排氣及饑餓感。

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

選用聚氨酯材料的Folcare螺旋形鼻-腸管。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將鼻-腸管頭端置于屈氏韌帶下方30～40 cm處，并經(jīng)X線透視確定。妥善固定管道，防止扭曲、滑脫。

置管后1～2 d給予生理鹽水或5%葡萄糖500 ml，然后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵給予預(yù)溫至36～41℃低脂配方的營(yíng)養(yǎng)液，如百普素、百普力等。遵循量由少到多，濃度由低到高，速度由緩到快的原則，逐漸達(dá)到患者所需的量及濃度要求[5]。每次輸注后用25～50 ml冷開(kāi)水沖洗管道，平均8 h沖洗管道一次。同時(shí)加強(qiáng)口、鼻腔護(hù)理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間

觀察組患者在入院后1～22 d內(nèi)開(kāi)始EN，其中18例(50%)患者在1～2 d后開(kāi)始，3例(8.3%)在3～4 d開(kāi)始，12例(33.3%)在5～10 d開(kāi)始，3例(8.3%)在入院后10 d以上開(kāi)始，EN開(kāi)始時(shí)間平均為(4.5±4.4)d。對(duì)照組患者在入院后2～15 d開(kāi)始EN，其中1例(2.8%)在入院后2 d開(kāi)始，5例(13.9%)在入院后3～4 d開(kāi)始，22例(61.1%)在入院后5～10 d開(kāi)始，8例(22.2%)在入院后10 d以上開(kāi)始，EN開(kāi)始時(shí)間平均為(8.5±5.6)d。觀察組EN開(kāi)始時(shí)間顯著早于對(duì)照組(P<0.01)。

二、分泌物培養(yǎng)

觀察組患者咽拭子、痰、中段尿及糞培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率分別為13.9%、29.8%、11.1%和5.6%；對(duì)照組分別為25.0%、44.4%、23.0%和33.3%。觀察組僅糞培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。

三、壓瘡、肺部感染發(fā)生率

觀察組發(fā)生肺部感染5例(13.9%)，壓瘡1例(2.8%)；對(duì)照組發(fā)生肺部感染12例(33.3%)，壓瘡2例(5.6%)。對(duì)照組雖高于觀察組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用

觀察組患者平均住院天數(shù)為(26.0±15.2)d，其中14例(38.9%)住院<20 d，13例(36.1%)住院20～29 d，5例住院30～39 d，4例住院超過(guò)40 d；對(duì)照組患者平均住院天數(shù)為(32.9±22.3)d，其中8例(22.2%)住院<20 d，12例(33.3%)住院20～29 d，7例住院30～39 d，9例住院超過(guò)40 d。觀察組患者住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者住院總費(fèi)用為(78 910±77 734)元，其中20例(55.6%)花費(fèi)不到5萬(wàn)，7例(19.4%)花費(fèi)5～9萬(wàn)，4例(11.1%)花費(fèi)10～14萬(wàn)，5例(13.9%)花費(fèi)超過(guò)15萬(wàn)；對(duì)照組住院總費(fèi)用為(149 528±145 936)元，其中8例(22.2%)花費(fèi)不到5萬(wàn)，10例(27.8%)花費(fèi)5～9萬(wàn)，7例(19.4%)花費(fèi)10～14萬(wàn)，11例(30.6%)花費(fèi)超過(guò)15萬(wàn)。觀察組的住院總費(fèi)用顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

SAP患者大多存在高代謝、高分解狀態(tài)，負(fù)氮平衡嚴(yán)重，加之禁食及胃腸減壓，患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致其并發(fā)癥和病死率的增加，因而營(yíng)養(yǎng)支持是SAP治療的重要環(huán)節(jié)。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是臨床上營(yíng)養(yǎng)支持的兩個(gè)有效途徑，兩者在維持氮平衡和臨床耐受性方面效果相當(dāng)，但EN的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生理狀態(tài)，有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少腸道菌群易位，并發(fā)癥明顯少于PN，且更經(jīng)濟(jì)。

SAP病程早期，由于嚴(yán)重的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，腸道缺血、缺氧、不同程度水腫和麻痹，通透性增加[5]，此時(shí)行EN支持不僅難以消化吸收，反而會(huì)加重腸道損害，增加腸道細(xì)菌和毒素的易位，且患者也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腹脹而難以耐受[6-9]。對(duì)于EN開(kāi)始的時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)、外尚未形成共識(shí)。以往我們都在患者入院確診后24～48 h實(shí)施PN，待血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)(腹脹減輕，有排氣、排便、饑餓感)后置鼻-空腸管過(guò)渡到EN[10]。實(shí)踐證明其對(duì)提高SAP救治成功率、降低住院費(fèi)用起到了積極的作用。但這個(gè)時(shí)機(jī)是不是最合適，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有爭(zhēng)議。為了尋求更合適的EN時(shí)機(jī)，在預(yù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們?cè)诨颊哐h(huán)相對(duì)穩(wěn)定、有腸鳴音、腹脹減輕的前提下就實(shí)施經(jīng)鼻EN支持。結(jié)果顯示，這些患者咽拭子、痰、中段尿及糞培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率、平均住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均較實(shí)施以往EN時(shí)機(jī)的患者要低，提示提前實(shí)施EN對(duì)于增強(qiáng)患者抵抗力、降低院內(nèi)感染率、改善臨床轉(zhuǎn)歸、縮短病程、降低住院費(fèi)用等方面均有更積極的作用，可產(chǎn)生很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

在實(shí)踐過(guò)程中，我們要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)不能一味地強(qiáng)調(diào)早，要掌握指征。本組有1例患者因病情反復(fù)，胃腸功能恢復(fù)緩慢，所以在入院后22 d才放置鼻-空腸管。(2)要防止EN營(yíng)養(yǎng)管移位。初次管喂前一定要在X線下確認(rèn)管尖端位置。一旦懷疑移位要重新定位、調(diào)整。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和血脂水平。由于應(yīng)激反應(yīng)，SAP患者常有血糖升高和有高脂血癥。因此行EN支持時(shí)應(yīng)適時(shí)調(diào)整EN制劑中的碳水化合物和脂肪含量[11]。控制目標(biāo)為血糖<8.3 mmol/L，血脂<4.4 mmol/L。針對(duì)胰島素抵抗和糖耐量下降，依據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)適當(dāng)添加外源性胰島素，減少葡萄糖的用量。

[1] 智緒亭,壽楠海.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證.世界華人消化雜志,2000,8:1389-1390.

[2] Kalfarentzos F,Kehagias J,Mead N,et al.Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:results of a randomised prospective trial.Br J Surg,1997,84:1665-1669.

[3] Wilmer A.ICU management of severe acute pancreatitis.Eur J Intern Med,2004,15:274-280.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004，4：35-38.

[5] 陳強(qiáng)譜.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的技術(shù)與應(yīng)用.世界華人消化雜志,2000,8:1389.

[6] 袁耀宗. 胰腺病與新進(jìn)展與新技術(shù).上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001,434.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案).中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué),2006,18:582-589.

[8] 李寧,黎介壽.外科營(yíng)養(yǎng)近20年的進(jìn)展與展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22:6-8.

[9] 秦環(huán)龍，蘇振東，胡雷光，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)犬重癥急性胰腺炎自然病程和腸道屏障功能的影響.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2002,9:325-328.

[10] 呂永慧,舒建昌,宋衛(wèi)兵.腸內(nèi)膜屏障與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008,161-174.

[11] 李建萍,高青,張紅燕，等.重癥急性胰腺炎鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理.胰腺病學(xué),2003,3：152-154.

2011-01-13)

(本文編輯：呂芳萍)

Effectsofdifferenttimingofearlynaso-jejunalnutritionalsupportonsevereacutepancreatitispatient′sprognosis

LIJian-ping,LIZhao-shen,ZHANXian-bao,ZHANGYing-ying,HUNiu-niu,CHENLi.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the timing of early naso-jejunum nutritional support on severe acute pancreatitis(SAP) patients and its feasibility and safety.Methods72 patients with SAP were enrolled and randomized into experiment group and control group according to random number. EN (enteral nutrition) was administrated in the experiment group when the patients′ circulation were relatively stable, abdominal distention decreased and the bowel sound could be heard; while EN was administrated in the control group when the patients′ vital signs were stable, and peristalsis recovered with exhaust and sense of hunger, without obvious abdominal distention. The cultivation of secretions, hospital stay and overall cost of hospitalization were evaluated in the two groups of patients.ResultsThe throat swabs, sputum culture, mid-portion urine culture of the two group were not significantly different. But the fecal culture in the experiment group was significantly lower than those of the control group (5.6%vs. 33.3%,P<0.01); the hospital stay and overall cost of hospitalization in the experiment group was (26.0±15.2)d and (78910±77734)Yuan, which were significantly lower than those in the control group [(32.9±22.3) d and (149528±145936) Yuan,P<0.05〗.ConclusionsAppropriately bringing forward EN is safe and feasible, which can shorten clinical course and reduce the cost of hospitalization.

Pancreatitis, acute necrotizing; Enteral nutrition; Nutritional support; Length of Stay; Nursing care; Timing

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已使SAP的病死率由50%～70%下降到10%左右，其中，營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)至關(guān)重要的因素。以往SAP早期的營(yíng)養(yǎng)支持采用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)[1]，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持引起的腸源性感染率增加和導(dǎo)管敗血癥已受到了廣泛的重視[2]，故應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)[3]。但什么時(shí)機(jī)實(shí)施EN最合適是近年來(lái)臨床工作中的困惑。為此，本文探討SAP患者早期經(jīng)鼻-空腸置管的EN的時(shí)機(jī)及其可行性和安全性。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.007

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhsli@81890.net