重癥患兒非計劃性拔管事件分析1)

管詠梅,樓建華

病人安全問題越來越受到世界各國的重視,非計劃性拔管屬于重癥監護室的高危險性、高發性事件。在本院的意外事件報告中,非計劃性拔管占所有醫療不良事件報告的15%。非計劃性拔管對病人造成的影響包括病人因失去有效呼吸通道而發生窒息,完全依賴機械通氣的病人則出現呼吸暫停,甚至危及生命;如果在緊急情況下插管,常引起呼吸道損傷和醫院感染性肺炎,從而增加病人的住院時間和醫療費用[1]。因此,對本院2008年1月—2009年12月發生的非計劃性拔管進行回顧性分析,了解其危險因素,制訂相應的干預措施,從而有效地預防非計劃性拔管。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年 1月—2009年 12月本院 N ICU、PICU、CICU提交的非計劃性拔管事件報告41件,其中2008年氣管插管留置3 377例,非計劃性拔管27件;2009年氣管插管留置3 288例,非計劃性拔管14件,非計劃性拔管的發生率從2008年的0.79%下降至2009年的0.43%。在3個重癥監護室中,CICU報告27件,占66.0%,從氣管插管留置患兒的疾病診斷分類來看,先天性心臟病占58.5%。

1.2 研究方法 對非計劃性拔管事件進行回顧性分析。采用本院自制的非計劃性拔管報告單,內容包括:報告事件的基本資料、事件發生的經過、主要危險因素、對病人健康的影響、改進措施等。

1.3 統計學方法 運用SPSS 13.0統計軟件對資料進行分析。

2 結果

2.1 非計劃性拔管患兒的危險因素 在41件非計劃性拔管事件中,從患兒的年齡分布來看,年齡越小,發生非計劃性拔管的比例越高,嬰幼兒占 71.0%;從性別上看,男孩占 58.5%;口插管占65.9%,鼻插管占34.1%;曾經發生過非計劃性拔管者占4.9%;在插管第1天內發生非計劃性拔管者占53.6%,2 d～3 d占 22.2%,4 d～6 d占14.6%,≥7 d占9.6%;發生非計劃性拔管時,患兒取仰臥位占80.4%,左右側臥位各占9.8%。

2.2 非計劃性拔管護士的危險因素 這些非計劃性拔管患兒的護理人員的護齡半年至15年,平均為6.5年;進修護士占12.2%,本院護士占87.8%。發生非計劃性拔管時,53.7%的護士在護理其他患兒,正護理該患兒的占41.5%,做檢查的占4.9%。就護患比分析,58.5%護士必須同時照顧3個或以上患兒;護理人員與患兒存在溝通困難的占87.8%。

2.3 非計劃性拔管的預防性因素(見表1)

2.4 重新插管率、相關因素及對病人的傷害 發生非計劃性拔管的患兒中,需要重新插管的患兒占51.2%;受到非計劃性拔管傷害的患兒占51.2%,為缺氧、血氧飽和度下降。重新插管患兒的導管留置天數與未重新插管患兒的導管平均留置天數分別為2.8 d與2.6 d,差異無統計學意義(t=0.115,P=0.91)。

表1 非計劃性拔管的預防性因素(n=41)

3 討論

3.1 非計劃性拔管的發生率 非計劃性拔管的發生率有兩種計算方法,第一種計算方法是非計劃性拔管數除以氣管插管留置病人數×100,單位是百分比;第2種計算方法是非計劃性拔管數除以氣管插管留置天數×100,單位是每百個插管日[1]。本研究采用第1種計算方法,發生率從2008年的0.79%下降至2009年的 0.43%。

3.2 非計劃性拔管的危險因素及干預

3.2.1 患兒因素 本研究資料顯示,年齡越小,發生非計劃性拔管的比例越高,嬰幼兒占了71.0%。因護理人員無法與該年齡組患兒進行良好的溝通和宣教,且嬰幼兒對機械通氣依從性差。盡管文獻報道容易發生非計劃性拔管的年齡分割點不同,有小于 2歲[2],小于3歲[3]和小于5歲[4],但一致認為年齡小是發生非計劃性拔管的高危因素。

3.2.2 組織系統因素 組織系統因素如護患比,護士的資歷是造成非計劃性拔管的高危因素。文獻報道護患比越高,非計劃性拔管的發生率越高[5],當護患比超過1.00∶1.42時,非計劃性拔管的發生率增加2.1倍[6]。本研究顯示,58.5%的護理人員必須同時照顧3例及以上的重癥患兒,53.7%非計劃性拔管發生時,護理人員都在照顧其他的患兒。預防非計劃性拔管集束干預措施中建議重癥監護室的護患比為1∶1[1]。

3.2.3 預防性因素

3.2.3.1 導管固定 本研究顯示,48.8%患兒的膠帶被口鼻腔分泌物弄濕失去黏性,且沒有及時更換。文獻報道導管固定不當、穩定性欠佳是非計劃性拔管的高危因素,護理人員與呼吸理療師2 h必須評估1次導管的位置和膠布完整和清潔程度,通過測量插管的長度,檢查插管是否移動[3,4],建議制訂導管監測常規標準、制訂導管固定、吸痰、口鼻腔黏液清理等常規標準[1]。

3.2.3.2 約束 本研究顯示,發生非計劃性拔管的患兒中,58.5%使用了約束。使用約束對于預防非計劃性拔管的作用存在爭議,有研究者報道兩者間不存在顯著相關性[5]。有研究者建議重癥監護室護理人員應特別注意保持約束病人的適當體位,與儀器保持正確的位置;至少每2個小時評估1次患兒的意識狀態,預防壓瘡和血液循環受損;至少每4個小時解除約束1次,讓患兒肢體得到活動;重新擺放患兒的體位;提供水和食物;保持患兒的個人衛生[1]。

3.2.3.3 鎮靜劑使用 本研究顯示,24.4%的患兒鎮靜適當。文獻報道在執行了適當的鎮靜方案后,非計劃性拔管的發生率呈顯著下降[7],建議運用鎮靜評估量表,定時評估患兒的鎮靜程度,并做好記錄。有可能的話,運用兒科評分系統例如COMFORT量表。通過滴定法決定達到期望鎮靜程度的鎮靜劑的劑量[1]。

3.2.3.4 持續質量改進 建立持續質量改進團隊,把非計劃性拔管作為持續改進的質量指標是預防非計劃性拔管集束干預措施中重要的一項[1]。質量改進項目包括員工教育和培訓、高危病人的識別、操作程序的規范化、鎮靜劑的合理使用,可以顯著地降低非計劃性拔管的發生[2,4]。

本院在2007年底把非計劃性拔管列為兒科特異性、護理敏感性指標,并自制了非計劃性拔管報告單,把非計劃性拔管作為臨床意外事件報告。在分析了2008年非計劃性拔管事件的基礎上,2009年,我院制訂并實施了質量改進計劃:①在醫院建立導管管理小組,主要成員為ICU護士長,并在每個ICU設立聯絡員;②明確護士在導管管理中的作用,明確管理小組在導管管理中的作用,分工明確;③完善非計劃性拔管報告單;④對ICU護士進行了導管維護知識培訓;⑤制訂預防非計劃性拔管的方案;⑥制訂導管維護評估標準;⑦每季度導管小組對非計劃性拔管案例進行分析,對可控因素加以預防,不斷總結經驗。

4 小結

非計劃性拔管危險因素包括患兒因素、組織因素和預防性因素。為提升病人安全與醫療護理質量,降低非計劃性拔管的發生率,管理人員應合理配置兒童重癥監護室的護理人員,把非計劃性拔管作為質量改進指標;建立、完善并執行導管固定、監測標準;患兒約束和鎮靜劑使用標準;早期識別可拔管患兒。

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