乳腺癌病人創傷后成長狀況及其影響因素分析1)

王會穎,劉均娥,李藝影,金寧寧,華 琳,蘇婭麗

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,其發病率已居大城市女性腫瘤的第1位。該疾病給病人身心帶來巨大痛苦和負面影響[1],但隨著積極心理學的發展,人們逐漸意識到創傷性事件也可促進個體的正性人格改變和成長,即可以產生創傷后成長(posttraumatic grow th,PTG)。PTG是指個體在與高挑戰性的生活事件或情境進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化[2]。PTG的存在可以降低病人的負性心理體驗、改善心理狀況、提升健康行為,這些變化不僅能為病人戰勝疾病創傷帶來更多希望,為其更好地接受相關治療性工作打下基礎,且可通過改變病人對疾病及自我的認知,促進其身心恢復[3-5]。因此,關注病人的PTG有助于更全面地理解病人心理狀況,為指導有效應對、促進康復進程提供依據。本研究旨在揭示乳腺癌病人PTG現狀并探討其影響因素,以便更全面、更有針對性地為乳腺癌病人提供心理護理和支持。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用描述性研究設計,方便抽樣方法,于2010年4月—2010年7月在北京4所三級甲等醫院的乳腺癌病房或門診選取符合要求的病人348例。納入標準:年齡≥18歲;經病理學檢查已確診為乳腺癌;疾病分期為Ⅰ期～Ⅲ期;自愿參與研究者。排除標準:既往患有精神疾病;無法進行言語交流者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調查表,包括病人人口學資料和疾病相關資料。②創傷后成長評定量表(the posttraumatic grow th Inventory,PTGI):該量表最初由Tedeschi等于1996年設計開發,用于測量創傷后正性改變的程度。量表由5個維度21個條目組成,包括人際關系(7個)、新的可能性(5個)、個人增強(4個)、精神改變(2個)和欣賞生活(3個)。每個條目采用0分～5分計分的方法:0分表示“完全沒有經歷這種轉變”,5分表示“這種轉變非常多”,得分越高代表PTG水平越高,量表的C ronbach'sα為0.90。本研究征得繁體版作者何敏賢博士的同意,由兩位精通雙語的癌癥護理專家在參照英文版量表的基礎上,將繁體中文轉化為簡體中文,并請資深腫瘤科心理醫生進行校對、確認。本研究在預實驗階段對20例乳腺癌病人施測后計算該量表Cronbach'sα為0.92,與英文原量表及國外相關研究[2-4]的結果一致。③心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT):最初由美國國立綜合癌癥網絡推薦使用,以0～10刻度數字逐漸升高表示心理痛苦程度加重,0表示無心理痛苦,10表示極度心理痛苦,得分<4分為輕度心理痛苦,≥4分為中重度心理痛苦[6]。DT已在我國癌癥病人中獲得應用,報告其重測信度為0.77,與綜合醫院焦慮抑郁量表的效標關聯效度為0.80,顯示其有較好的信效度[7]。

1.2.2 調查方法 采用問卷法在知情同意的前提下進行資料收集。調查員進行問卷發放時使用統一指導語。問卷由病人自行填寫,但其中的疾病相關資料由研究者查閱病例或詢問病人后填寫。問卷完成后當場回收。最終獲取有效問卷348份,回收問卷有效率為100%。

1.2.3 統計學方法 原始資料采用Epidata 3.0錄入,用SPSS 16.0統計軟件包進行統計分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,計數資料以百分比表示,采用t檢驗、方差分析、相關性分析和回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人的一般資料 348例乳腺癌病人年齡53.5歲±7.8歲;病程1.73年,平均4.7年,其他見表1。

表1 病人人口學和疾病相關資料(n=348)

2.2 病人PTG情況 總分71.12分±14.74分,人際關系25.63分±5.01分,新的可能性14.53分±5.47分,個人增強15.30分±2.94分,精神改變5.15分±2.02分,欣賞生活10.51分±2.83分;心理痛苦得分 2.92分±2.11分。程度:無35例(10.1%),輕度 197例(56.6%),中至重度116例(33.3%)。

2.3 PTG的相關因素分析(見表2)

表2 病人PTG、心理痛苦水平與年齡、病程之間的關系

2.4 PTG的影響因素分析 乳腺癌病人PTG水平的單因素分析:以PTG總分作為觀察指標,逐一分析病人一般資料在PTG得分上的差異。其中多組比較中,兩兩分析結果顯示:農民組、小學組、<1 000元組、其他組、Ⅱ期組的PTG明顯低于同組病人,而每天鍛煉組的PTG水平高于同組病人。見表3。乳腺癌病人PTG水平的多元回歸分析:以PTGI總分為因變量,以相關因素分析和單因素分析有統計學意義的指標為自變量,進行多元線性逐步回歸分析,結果顯示,有7個變量進入模型,其中病后鍛煉增加、病程、保留乳房、家庭人均月收入、宗教信仰和籍貫北京為正相關因素;心理痛苦水平為負相關因素,結果見表4。

表3 病人PTG水平的單因素分析

表4 病人PTG水平的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌病人的PTG水平 本研究發現,乳腺癌病人在癌癥治療和康復階段不僅經歷了負性心理體驗,存在心理痛苦,而且能夠感受到生命中的積極改變,產生了PTG。有研究表明,癌癥病人在診斷、治療、康復或惡化的整個過程中時常經歷著擔心治療效果不佳、害怕病情惡化、擔心復發和恐懼死亡的心理痛苦,而且這些負性情感影響著病人應對疾病的能力以及疾病的臨床表現和治療[6]。研究同時發現,病人在與疾病進行抗爭過程中能夠產生更親密的人際關系,變得更堅強和自信,能夠欣賞和感激所擁有的事物[2-5]。這表明病人在疾病過程中既感受到了痛苦,也能夠產生PTG。

本研究納入了處于治療期和康復期的乳腺癌病人,總體而言病人的PTG水平較高,但發現部分病人的PTG水平較差,是因其病程較短或受病情影響較重,仍處于心理調適過程中,以致所產生的PTG不充分,若要提高其PTG水平需一段時間并給予更多關注。同時影響病人心理調適和產生PTG的因素既有疾病因素也有病人自身心理狀況及其社會家庭環境等因素[9-12]。本研究乳腺癌病人的PTG水平與Morrill等[8]的研究相一致,但高于歐美其他研究[10-12]中的乳腺癌病人PTG水平,這表明社會文化背景在一定程度上影響著病人的PTG水平,但總體而言,乳腺癌病人所報告的PTG狀況差異相對較小,仍具可比性[4]。

3.2 乳腺癌病人PTG水平的相關因素分析 本研究發現,PTG水平與病人病程長短呈正相關,且康復期病人比治療期病人有更高水平的PTG。這是由于隨著病程延長及病情好轉,病人在感到疾病威脅程度下降的同時疾病的控制感獲得增強,這種相對平穩的環境和心態可促進其對生活產生新的感悟,有利于PTG的產生。也有研究發現,乳腺癌病人在診斷后不久即會產生PTG,且在跟蹤的1年半時間中其PTG水平有提高[13]。另外,本研究發現乳腺癌病人的PTG水平與心理痛苦水平呈負相關,表明病人若感到疾病的沖擊和威脅較大、產生痛苦較多,在較大或持續壓力下其感受到積極改變并產生PTG相對不易。病人的負性心理體驗不僅加重心理問題、影響對疾病進行積極的調適,而且妨礙了PTG的產生,其他相關研究也發現PTG與抑郁[3,11]、創傷后應激障礙[9]及持續壓力[14]等消極心理體驗呈負相關。這些提示PTG的發生可能始于痛苦水平的降低[14]。同時有研究[5]指出,PTG的產生能夠通過改變病人對癌癥的感知而降低其負性情緒,或許說明PTG與心理痛苦等負性情緒之間的作用是雙向的。但本研究未發現,PTG水平與病人年齡間的關系,這可能是由于本研究中乳腺癌病人的年齡分布相對集中,年輕和年老病人所占比重較小,導致未能發現二者間的相關性。

3.3 乳腺癌病人PTG水平的影響因素分析 本研究通過多元回歸分析發現,病后鍛煉增加的病人,其PTG水平更高,且在單因素分析時發現那些每天進行鍛煉的病人比其他鍛煉頻率低者產生更多的PTG。對乳腺癌病人的研究中發現運動能夠增強心肺功能,改善疲乏癥狀,避免體重增加,預防骨質疏松,提高病人生活質量,而且可以降低復發風險[15,16]。還有研究發現,日常身體鍛煉可以促進癌癥診斷和治療后的心理成長[14]。因此我們應鼓勵病人參與并堅持進行鍛煉,更好地促進病人身心恢復和PTG的產生。

本研究發現,采用保留乳房手術方式的病人PTG水平較高,是因為該術式對女性病人外表影響較小,身體完整性缺失程度較低,較好地保護了女性第二性征,且采用該術式者疾病分期一般較早多為Ⅰ期,提示其疾病預后相對較好。這些有利的因素相對會減輕病人對疾病的擔憂或顧慮,有助于其對生活、對自我產生新的認識,為PTG的產生創造了較好的條件。

本研究還發現,病人的PTG水平與其家庭人均月收入呈正相關,這可能是由于低收入家庭的病人在治療費用承擔上困難較多,經濟支持的不足讓女性感到自責或內疚,認為自己是伴侶和家庭的負擔,把更多精力放在嘗試解決這些問題上,此時她們遭遇的情境帶有更大的挑戰性,因而增加了她們體驗積極改變或成長的難度[5]。而那些家庭收入相對較高的病人,其對經濟問題沒有過多擔憂,有更多意愿、精力和機會談論患病后積極的方面,從而更好地推動了PTG的產生。而且,有宗教信仰的病人其所產生的PTG水平較高,病后宗教信仰的增強可以提升病人的自我控制感、與人的親密感并有助于其發現生命意義[2],這增進了癌癥病人對精神事物的理解,因而使其易在精神改變這一維度上產生更多的成長。同時有研究發現,乳腺癌病人采用積極的宗教應對方式(如尋求精神支持)與術后情感痛苦下降及健康情緒的增強有關,而這些均有利于PTG的產生[17]。

本研究還發現,籍貫為北京的病人PTG水平較高,北京與外地病人在文化程度、經濟水平、接受信息等方面有差異。外地病人的文化程度一般較低,對PTG的感知較差,而且其收入一般較低且缺乏較好的醫療保障,造成其在癌癥診斷后所面臨的問題更嚴重、心理負擔更大,無法很好地促進PTG的產生,這點與Kucukkaya[5]的研究相一致。

綜上所述,本研究發現,乳腺癌病人在與疾病抗爭過程中能夠獲得積極正性的改變,產生PTG,同時發現那些鍛煉少、病程短、心理痛苦水平高、經濟收入低及外地病人的PTG水平較低,有宗教信仰和保留乳房的病人PTG水平較高。這提示護士在關注病人的負性心理感受同時也應注意和觀察其積極和正性的改變,并對病人采取更有針對性、個體化的心理支持或干預策略,而且可以嘗試從促進病人PTG的角度來降低其負性心理情緒,引導、幫助病人進行心理調適,促其恢復完整的健康狀態。本研究因采用橫斷面調查,無法動態地描述乳腺癌病人的PTG水平,建議以后采用前瞻性研究設計,更好地揭示PTG的變化規律和軌跡,從積極心理學角度更好地詮釋癌癥病人的心理調適過程。

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