DOTS策略下結核病健康教育的探討

曾 偉，張冬梅，鳳 ，史四九

（1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽省結核病防治研究所，安徽 合肥 230032）

結核病是現代社會嚴重危害人群健康的公共衛生問題之一。疫情報告數據顯示，2001年～2009年，全國共發現并治療活動性肺結核患者737萬名，目前我國結核病疫情仍然很嚴重。2009年，全國報告肺結核發病人數達1076938人，肺結核報告發病率為81.1/10萬[1]。我國結核病患者人數眾多，且分布不集中，發病率和感染率較高。結核病是現代社會嚴重危害人群健康的公共衛生問題。現代結核病控制策略（direct1y observed treatment strategy，DOTS），即直接面試下督導化療，是世界范圍內公認的最為經濟、科學的現代結核病控制策略。在我國實施DOTS策略的近10年中，結核病在一定程度上得到了很好的控制，但是公眾對結核病防治知識的知曉率普遍偏低，DOTS策略的依從性較差，影響了DOTS策略的實施質量，制約了我國結核病防控工作的開展，難以達到有效預防和控制結核病的目的。因此，在DOTS策略的實施環節中，對不同的目標人群開展結核病健康教育活動是十分必要的，結核病健康教育要突出重點，以提高健康教育的實效性。結核病健康教育工作的核心就是積極宣傳、教育不同人群提高結核病有關知識水平，改變不正確的認識和行為，達到提高可疑肺結核癥狀者的就診率、病人發現率、病人規范治療率和治愈率，減少傳染和發病，最終達到控制結核病的目的[2]。筆者就 DOTS策略實施各環節及重點人群健康教育進行了探討，并分析結核病健康教育供需雙方權責。

1 DOTS策略實施環節中的健康教育

1.1 發現病人

結核病預防控制的關鍵點和難點就在于如何及時發現病人以便使其能在第一時間接受正規治療。目前我國病人發現率偏低，主要是因為病人多為被動發現，而大部分患者在出現結核病疑似癥狀時未及時就診，未意識到患上結核病，缺乏對結核病相關防治知識的了解。因此健康教育工作要深入到發現病人這一環節之中，通過報紙、電視、宣傳冊、宣傳欄、宣傳展板等途徑，因地制宜的向人群宣傳普及以結核病發病癥狀為核心內容的結核病防治知識。公眾只有對結核病有了清楚的認識，才能提高警覺性，出現疑似癥狀時積極主動求醫，從而避免發現延遲，提高發現率。

1.2 治療病人

在治療過程中，病人的用藥是一個關鍵環節，由于不規則用藥、督導不力、自身防范意識差等原因，多數病人會產生耐藥反應，發展為耐藥性結核病人。在DOTS策略下，要求對結核病人實施直接面試下督導化療，在接受治療和服藥的過程中，各級醫務人員應對病人進行相關的結核病防治健康教育。告知病人應遵循“早期、聯合、規則、全程、適量”的治療原則，并說明其在治療中的重要性，以提高病人的警覺性和自覺性；讓患者了解耐藥反應形成的基本知識, 明白只有堅持正確的治療原則才能達到有效的治療效果, 讓患者積極配合, 不擅自停藥和換藥[3]；出院時告知患者合理健康的生活方式，為方便后期的監測管理工作，要督促其到結核病防治所做相關的隨訪治療記錄，防止復發。肺結核患者在治療過程中，大多存在不同程度的心理健康問題,而患者的心理健康狀況對疾病的發生發展和轉歸有重要的影響[4]，因此治療過程中對患者開展心理健康教育也是十分必要的，它能使患者明白結核病是可防可治的，消除患者抵觸情緒，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3 管理病人

做好病人的監測督導和歸口管理工作是防止結核病復發，有效控制結核病的關鍵點，DOTS策略正是強調了對病人進行有效的督導和管理。多數病人在相關結核病防治機構結束治療后，病情有了明顯緩解，自我感覺痊愈，出現了停藥或不規律用藥的現象，依從性降低，由于結核病的病程較長，所以極易出現復發的可能。結防工作者要對院外的病人做定期的隨訪和教育，督導病人按時規律用藥，并對病人及其家屬開展這方面的教育。理順和規范結核病人的發現、報告、登記、歸口管治工作是提高結防工作運轉質量和法制化管理水平的關鍵[5]。然而，有些病人對結核病歸口管理工作環節不是很清楚，阻礙了各項歸口管理工作的落實，無法全面客觀的獲得病人的相關信息。這就要求結核病歸口管理工作者向患者詳細介紹歸口管理工作流程和意義，教育病人積極配合相關工作人員完成歸口管理工作，提高結核病的預防控制管理質量。

DOTS策略實施的三個環節是相互聯系相互滲透的，在發現病人過程中對病人進行及時的治療和有效的管理，在管理病人過程中發現并治療潛在的患病者和復發者。在這三個環節中，健康教育好比一座橋梁，把政策、技術、服務連接到DOTS策略實施的三個環節中，通過健康教育把相關的政策轉達給公眾，把治療的技術手段告知公眾，把相關的醫療服務提供給公眾。從而，提高 DOTS策略的實施質量，提高發現率和治愈率，減小復發率，有效地控制了結核病。

圖1 DOTS策略實施環節中的健康教育模式圖

2 DOTS策略覆蓋的重點人群健康教育

2.1 農民

我國農村經濟發展滯后，農民文化素質普遍偏低以及結核病防治知識缺乏，均嚴重影響著DOTS策略實施質量，因此，開展農村結核病健康教育工作是降低農村結核病發病率的一個重點與難點。鄉鎮衛生院的相關結防人員應定期對居民進行結核病防治知識宣傳教育，在DOTS策略所強調的督導實施環節中引入健康教育的內容，并組織核心人員來鄉鎮衛生院討論、學習有關結核病防治的知識以及國家制定的結核病相關防治政策，然后通過這些人把結防信息傳播給周圍的人，以點帶面，把健康教育工作納入良性循環的軌道上，逐漸消除目標人群中的知識盲點。

2.2 城鎮居民

城鎮居民主要以社區為單位開展形式多樣的結核病健康教育活動，社區和街道衛生服務站應通過不同渠道向居民傳遞有關結核病防治的相關知識和信息，如通過入戶發放結核病防治手冊，制作宣傳欄和宣傳展板，定期深入社區爭取居民委的配合，組織居民進行結核病和相關知識講座，在居民區現場咨詢等宣傳教育活動,對已發現的結核病人，應進行詳細登記，利用電話或家庭隨訪進行跟蹤管理。對社區結核病人和轄區居民的健康教育是一項長期的、艱巨的但卻是具有重大社會意義的系統性工作[6]。

2.3 流動人口

隨著經濟的發展，我國現階段流動人口呈明顯上升趨勢，由于這部分人群流動性大，容易形成交叉感染，難以追蹤傳染源，后期監測、隨訪工作也難以開展。這一群體多數人經濟和文化水平偏低，很難在第一時間主動尋求診療服務，這在某種程度上加大了我國結核病預防控制工作的難度。結合流動人口的特點, 健康教育的內容應該重點突出, 國家的相關政策須強調。在流動人口相對密集的建筑工地和菜市場等場所，對這部分人群開展淺顯易懂的健康教育，向這部分人群介紹國家有關防治結核病的免費政策，以便打消患者在經濟上的顧慮。另外，這部分人群大多數屬于弱勢群體，很容易產生自卑和絕望的心理，對結核病有著盲目的恐懼，而且由于工作的繁重很容易忽視自己的病情，給后期的治療帶來了很大的麻煩。社區衛生機構要擔負起重要的責任，加強對轄區內流動人群的宣傳教育和監管，使他們真正的了解結核病，克服心理障礙，增強戰勝結核病的信心。

2.4 學生

近年來，全國各地在校學生結核病的疫情有明顯回升趨勢，學校結核病的暴發時有發生，嚴重影響了學校的正常教學秩序，也給學生的身心造成了極大的傷害。據調查，有 75%的在校學生從沒有接受過結核病防治知識宣傳[7]。因此，在學校廣泛宣傳普及結核病防治知識開展相關健康教育的工作已迫在眉睫。應盡快將結核病防治知識列入學校常規健康教育課程，并制度化、經常化,以促進結核病防治知識在學校的普及。在學校張貼結防宣傳畫，開辟專區宣傳欄，充分利用衛生部下發的“結防健康教育資源庫”中的材料在學校播放宣傳電視短片、公益廣告等，提高宣教的效果，營造學校結核病防治的氛圍。另外，學校健康教育還應重視對學校行政人員、教師、校醫等人群的宣傳和培訓。這有利于提高學校領導對結防工作的重視；有利于教師，特別是衛生課教師，將結核病防治知識傳授給學生；有利于校醫提高對肺結核可疑癥狀的認識和診斷水平；也有利于校醫在校內實施現代結核病控制策略(DOTS)[8]。

2.5 HIV和TB雙重感染人群

隨著艾滋病的流行，艾滋病病毒(HIV)感染者人數增多，這類人群感染后，機體免疫功能嚴重下降，增大了患上其它傳染性疾病的可能性，導致艾滋病病毒(HIV)和結核菌(TB)的雙重感染日益成為全球極其緊迫的公共衛生問題。我國目前艾滋病合并結核病患者較多，加速了結核病的傳播速度。需加強對這部分患者的宣傳教育，改變其不健康的生活方式，相關防治機構要定期探訪，向患者介紹結核病的基本情況，如：傳播途徑、流行特征、主要癥狀等，使得他們對結核病的防治有正確的認識。督導這些患者的行為，疏導不穩定的情緒，解決心理上的負擔，使患者積極配合治療。

3 結核病健康教育供需雙方權責分析

3.1 供方權責

中華人民共和國傳染病防治法第十八條規定：各級疾病預防控制機構在傳染病預防控制中要履行開展健康教育、咨詢，普及傳染病防治知識的職責[9]。作為結核病健康教育的提供方，各級結防機構和政府要擔負起各自的責任，不斷健全結核病健康教育機制，積極探索適合我國的健康教育模式。政府要在宏觀層面保證各項健教法規的完善和具體政策的落實，使得健康教育的工作能夠有法可依并向公眾很好的宣傳這些政策法規。參與制定國家結核病防治健康促進策略，編寫、制作健康教育材料，指導和實施健康促進工作。

各部門間應相互協調，組織開展結核病防治健康促進活動，使各項健教措施落實到DOTS策略的相應環節中去，做好健康教育材料的發放工作。同時，還要做到政府監管，保證結核病健康教育的專項經費落到實處。制定詳細的培訓計劃，對相關醫務人員進行課程培訓，傳遞科學的結核病診斷、監測和管理方法，努力打造一支強大的結核病防治隊伍。

此外，目前還需建立一套對結核病健康教育效果進行評價的指標和體系，通過對健康教育效果的評價，總結結核病防控中的得與失，指導下一步結核病預防控制工作的開展。

3.2 需方權責

作為結核病健康教育需求方，廣大群眾和患者要積極主動的接受結核病健康教育，通過各種途徑了解有關結核病防治知識以及國家在防治結核病方面的相關政策，保證自己獲得健康保健信息，維護自身健康權。只有公眾和患者廣泛的參與到結核病預防控制活動中來，加強自身對結核病防治宣傳的責任感和對政府、結防機構的信任感，才能有效的控制結核病在我國的蔓延，提高DOTS策略的實施質量。

[1]鄭靈巧.肺結核報告發病率仍逐年上升[N].健康報,2010-03-22（1）.

[2]張會民,張聯英,陳海峰,等.河北省45縣不同方式結核病健康教育效果分析[J].中國健康教育,2006,(10):739-741.

[3]孫秀芳.多發耐藥結核病患者健康教育的效果[J].齊魯護理雜志,2000,(4):313-314.

[4]焦 丹,劉 軒.連續健康教育對肺結核患者心理健康的影響[J].中國防癆雜志,2008,(6):562-563.

[5]冼翠平,劉志輝.現代結核病控制中肺結核患者健康教育模式探索[J].廣東醫學,2003,(5):562-563.

[6]何亞榮,李鳳秋,王 麗,等.結核病社區健康教育和預防[J].哈爾濱醫藥,2009,(3):70-70.

[7]陳孝濤,馬云波,趙艷艷.結核病防治知識健康教育在學校結核病控制中作用的研究[J].河北醫學,2009,(1):40-42.

[8]黃 誠.學校開展結核病防治健康教育的探討[J].江蘇預防醫學,2007,(2):28-29.

[9]中華人民共和國衛生部.中華人民共和國傳染病防治法[Z].中華人民共和國傳染病防治法第十八條.