昆明市盤龍區HIV感染者/病人管理服務模式評價及分析

李昕悅，何 寧，王睿翊，何麗明，蔣 慶，陳 利

（1.云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五華區疾病預防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市盤龍區疾控中心，云南 昆明 650041；4.昆明市防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

昆明市盤龍區自1995年報告首例艾滋病病毒感染者以來，截至2010年9月31日，轄區按現住址報告的艾滋病病毒感染者/病人數累計為966例，且以每年新增200余例的趨勢增加，艾滋病疫情態勢十分嚴峻。由于地處昆明市主城區，轄區內流動人口多，艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）人員構成復雜。并且近幾年城市建設發展迅速，城中村拆遷速度加快，人戶分離情況嚴重，服務對象原有隨訪地址發生較大變化，導致隨訪工作的難度加大，開展隨訪管理的任務重，僅依靠區疾控中心一個機構難以完成隨訪和關懷工作，這種單一的工作方式也難以利用和發揮各機構在艾滋病防治中的服務和資源優勢。

隨著《昆明市艾滋病防治轉介工作操作手冊》和《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理實施細則》[1]的確定和實施，為了有效地利用和整合各機構和組織的資源，提高對PLWHA的隨訪和關懷工作質量，根據昆明市“重心下沉、關口前移”的艾滋病綜合防治策略要求，盤龍區疾控中心從2009年9月開始有計劃地將一部分社區衛生醫療機構和社區社會組織納入到對 PLWHA進行隨訪管理和關懷服務的工作中來，初步形成了由多家機構和組織共同承擔隨訪關懷工作的PLWHA管理服務模式。為了解基層工作人員和服務對象對該管理服務模式的看法，并對盤龍區運行一年的PLWHA管理服務模式進行分析和初步總結，昆明市衛生局防艾辦組織專家對參與該管理服務工作的各機構和組織的人員以及部分服務對象進行了定性調查，結果總結如下：

2 方法

2.1 調查對象

參與盤龍區艾滋病病毒感染者/病人管理服務工作的盤龍區疾控中心、5家社區醫療機構、2個美沙酮維持治療門診、3個社區社會組織的14名工作人員；接受管理服務工作的7名艾滋病病毒感染者/病人。

2.2 調查方法

2.2.1 調查工具

自行設計的針對醫療機構工作人員、社區社會組織以及艾滋病病毒感染者/病人的深入訪談提綱各一份。訪談提綱中涉及艾滋病病毒感染者/病人管理服務工作的各個方面，包括機構服務能力、工作服務流程和內容以及對管理服務的需求及建議等。

2.2.2 調查方式

小組訪談和個人深入訪談。

2.2.3 數據處理

根據現場訪談錄音進行文字記錄、整理、分析和歸納。

3 結果及成效

3.1 感染者管理服務模式形成及主要做法

自2009年9月開始,盤龍區艾滋病防治工作逐步形成了以盤龍區疾控中心為責任和技術指導核心, 20家社區衛生醫療機構、2個美沙酮維持治療門診和3個社區社會組織共同協助承擔隨訪、關懷任務的艾滋病病毒感染者/病人管理服務模式（詳見圖1）。

圖1 盤龍區艾滋病病毒感染者/病人的管理服務模式

3.1.1 通過資格培訓建立隨訪關懷服務的能力基礎，同時協議分工規范各機構的隨訪職責

為了有效地利用和整合各機構和組織的資源，提高對艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）的隨訪和關懷服務質量，盤龍區疾控中心對轄區內29家醫療機構、美沙酮維持治療門診的 54名工作人員進行了艾滋病隨訪責任人培訓，并且在考核合格后頒發昆明市艾滋病隨訪管理責任人合格證。同時根據屬地管理原則，對20家社區衛生醫療機構和2個美沙酮維持治療門診下發了260余名艾滋病病毒感染者/病人隨訪名單并與其簽訂了隨訪協議。通過隨訪責任人培訓，承擔此項工作的相關機構人員清楚了隨訪管理的原則和內容；同時通過簽訂隨訪協議，又使各機構明確了隨訪任務的責、權、利，有效地規范了工作職責和范疇。

3.1.2 發揮社區社會組織的特長和作用，與政府和衛生機構的職能相互補充

社區衛生醫療機構和美沙酮維持治療門診在隨訪和關懷服務中可以發揮專業醫療機構的優勢，但是如何取得艾滋病病毒感染者/病人——特別是在以往隨訪工作中出于種種原因不愿意接受服務的艾滋病病毒感染者/病人的理解和配合是一個需要努力解決的問題。以艾滋病病毒感染者/病人中的骨干或其他志愿者為主組成的各種社區社會組織無疑具有專業醫療機構可能缺少的親和力和影響力。相似的生活經歷或共同的感染者身份能夠在溝通時營造出所需的歸屬感和親切感，這種交流的基礎和氛圍對取得艾滋病病毒感染者/病人的信任和理解非常重要。充分認識到各類社區社會組織所具有的潛力，盤龍區疾控中心與開展PLWHA關懷的社區社會組織 “希望天空”、“麻線小寨”以及“同語工作小組”進行合作，發揮感染者骨干和社區社會組織的優勢，通過互助小組活動帶動全區艾滋病病毒感染者/病人的管理服務工作，為不同人群的感染者提供有針對性的隨訪、關懷、轉介服務。

3.1.3 能力建設培養感染者骨干，技術指導和現場督導促進隨訪關懷服務的提供

與昆明其他區、縣的社區社會組織相比較，盤龍區提供艾滋病病毒感染者/病人關懷服務的社區社會組織成立時間相對較晚，組織結構還需進一步完善，人員能力也有待于提高。但是從長遠來看，社區社會組織在艾滋病防治工作中可以發揮非常積極的作用，因此盤龍區疾控中心根據工作需要積極與昆明市的一些社區社會組織聯系，幫助在盤龍區建立新的社區社會組織以促進其參與本區的艾滋病防治工作。以針對男男同性性行為者（MSM）人群的社區社會組織為例，通過聯系成立較早并有一定工作經驗的“春雨同心”組織，協助盤龍區的MSM骨干成立了“盤龍區同語工作小組”，針對該區內MSM人群中的艾滋病病毒感染者/病人開展工作。同時，根據工作實際情況對參與隨訪關懷的機構和組織進行技術指導和現場督導，解決工作中存在的問題。

3.2 成效

3.2.1 艾滋病病毒感染者/病人的隨訪率、CD4檢測率和接受抗病毒治療的人數逐步上升

盤龍區艾滋病病毒感染者／病人的隨訪率已經由2009年的81.3%提高到了2010年的87.8%，CD4檢測率由2009年的56.6%上升到了2010年的66.7%，接受抗病毒治療的艾滋病病人數由2009年的177人增加到了2010年的203人。

表1 盤龍區PLWHA的隨訪率、CD4檢測率、接受抗病毒治療情況

3.2.2 定期的隨訪和關懷服務受到了艾滋病病毒感染者/病人的好評

從訪談結果發現，定期的隨訪和關懷服務受到了艾滋病病毒感染者/病人，特別是有藥物濫用經歷的感染者和病人的好評。與前期因吸毒和HIV感染而受到的雙重歧視相比較，雖然目前對艾滋病的社會歧視仍然存在，但來自醫療機構和社區社會組織的隨訪和關懷服務已經在很大程度上給予了這些感染者心靈和情感上的慰籍。這部分感染者普遍對管理服務工作給予好評，有的人因為隨訪和咨詢認識到了抗病毒治療的重要性而接受了治療，有的人因為參與感染者自助互助小組活動而獲得機會與其他同伴交流情感和治療經驗。

4 經驗和亮點

盤龍區讓社區醫療機構和社區社會組織參與感染者的管理工作，有效地利用了醫療資源。同時通過引進社區社會組織的人力和網絡，帶動了社區參與感染者管理的凝聚力和積極性：

（1）推動社區參與艾滋病病毒感染者/病人管理服務，把隨訪管理納入社區公共衛生日常工作開展，提高了隨訪工作效率。（2）通過與不同的社區社會組織建立合作，同時培養發展骨干人員；根據各組織的特點分配隨訪任務，讓各組織利用自己的優勢對特定的艾滋病病毒感染者／病人群體提供隨訪和關懷服務[2]，使服務對象在隨訪中更易交流溝通、管理服務工作更具親和力。（3）利用項目機會開展感染者小組活動和聯誼會，提供交流和溝通的平臺；根據感染者的不同需求確定主題，讓艾滋病病毒感染者／病人相互學習和相互鼓勵，增強了他們對隨訪的依從性。

5 問題和挑戰

（1）盤龍區為昆明市主城區，人口基數大，轄區內流動人口多，每年新報告艾滋病病毒感染者／病人人數多，疫情形勢嚴峻。近幾年城市建設發展迅速，人戶分離情況嚴重，服務對象原有地址發生較大變化，導致隨訪工作的難度加大。（2）目前盤龍區艾滋病病毒感染者綜合管理服務的三級管理網絡尚不健全，面對快速增加的疫情，轄區僅有疾控中心、社區衛生服務機構、美沙酮門診等20余家隨訪責任單位，服務不能覆蓋全區，制約隨訪管理工作。（3）社區醫療機構隨訪工作人員變動比較頻繁，相關隨訪責任單位和隨訪責任人對艾滋病隨訪工作有恐懼和畏難情緒，對隨訪工作的認識還有待提高；社區衛生機構人員不足、隨訪責任人工作負擔重，工作能力仍有待提高。（4）盤龍區的社區社會組織建立較晚，未能建立穩定的同伴骨干隊伍，同伴骨干的工作能力和敬業精神有待提高。

6 建議

（1）鑒于艾滋病病毒感染者／病人人數不斷增加而承擔隨訪工作的機構數量有限，應進一步尋求潛在資源、發展更多的機構和組織加入管理服務工作。除了社區衛生服務機構以外，社區居委會、各VCT服務點可能是將來可以利用的資源之一[3]。但由于管理服務工作涉及感染者／病人的個人隱私，在發展社區居委會和其它服務資源承擔隨訪或關懷任務之前需要做好充分的準備工作。（2）加強對隨訪機構和社區社會組織的能力建設工作。雖然盤龍區疾控中心負責隨訪工作的督導和技術支持，但由于疾控中心人員本身的工作任務已經比較多，很難經常性地進行工作督導和提供技術指導。建議盤龍區疾控中心和其他專業機構和組織進行合作，利用項目資源或其他機會請相關專業機構和組織參與艾滋病病毒感染者／病人管理服務的技術支持工作，向負責隨訪的機構和組織提供持續的、及時的技術支持和培訓。同時還可以組織這些機構和社區社會組織與其他地區的隨訪機構或項目進行交流學習，相互借鑒成功經驗。（3）根據艾滋病病毒感染者／病人的不同狀況逐步采用分級隨訪的機制，即剛檢測發現的感染者／病人可能因為難以接受檢測結果或不清楚目前的相關服務而需要更多的幫助[4]，則服務機構可以視情況增加隨訪或關懷頻率，而健康狀況比較穩定或治療依從性好的感染者／病人可以適當降低隨訪頻率，或者按需隨訪。（4）利用現有資源或爭取項目資源，建立隨訪人員的激勵機制，進一步提高其工作的積極性和主動性。（5）艾滋病病毒感染者／病人小組活動的內容設計和組織方式還可以更有針對性、更豐富一些。為了鼓勵更多的感染者/病人理解、支持和配合管理服務工作，小組的活動內容應不斷創新，更有吸引力。同時多發揮感染者骨干的作用，讓參加小組的人員更多地體會到參與小組活動和管理服務的益處并獲得幫助，從而減少脫失。

[1]昆明市防治艾滋病工作委員會.關于印發《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理實施細則》的通知（昆防艾辦[2010]13號）[Z].2010.

[2]孟向東,張新剛,李志和,等.吉林省農村地區實行HIV/AIDS患者綜合管理模式［J］.中國艾滋病性病,2006,12(6):563-564.

[3]丁賢彬,賈慶良,鄺富國,等.農村地區HIV感染者和AIDS患者管理措施探討［J］.中國艾滋病性病,2005,11(14):298-300.

[4]陳 曦.HIV感染者的社會需求調查[J].中國艾滋病性病,2003,5:268-269.