工廠型社區高血壓患者全程實施“首診醫師負責制”管理后的知、信、行變化

鄭 斌，廖小兵，張凌毅，武修虎，葉付連

（深圳市寶安區觀瀾人民醫院牛湖社康中心，深圳 518110）

隨著社會生活環境和生活方式的轉變，高血壓等慢性非傳染性疾病已經成為影響人群健康的主要公共衛生問題。據估計，目前我國的高血壓患者已達到13000萬人，且仍在以每年300萬人的趨勢增加[1]。而我國高血壓患者相關知識知曉率、治療率及控制率并不理想，九五攻關項目資料顯示[2]：目前我國的血壓控制水平遠低于發達國家，仍有90%以上的患者血壓未得到有效控制。要全面有效提高高血壓患者相關知識知曉率、健康行為率，最終使血壓得到有效控制，最好的辦法就是社區衛生服務機構對高血壓患者進行專案管理。從2008年1月開始，深圳市寶安區觀瀾醫院牛湖社區健康服務中心作為國家科技支撐計劃中社區疾病預防與控制適宜技術推廣應用和中遠期效果評估研究監測點，對課題中高血壓病例管理技術規范進行試點運用。在試點中，課題組對高血壓患者進行新形式健康管理，經過一年多的努力，高血壓管理工作取得明顯成效，現將有關調查結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為本轄區內本社康服務中心掌握的高血壓患者。將研究對象分為管理組和對照組。2010年3月～5月對本社區管轄內的高血壓患者進行問卷調查。共發放 464份調查問卷，收回有效問卷 434份，有效率為93.53%。其中，管理組發放問卷196份，收回有效問卷186份，有效率為94.90%；對照組發放問卷268份，收回有效問卷248份，有效率為92.54%。

1.2 調查方法

將研究對象分為管理組和對照組，管理組高血壓患者按照衛生部適宜技術規范要求在本社康中心采取“首診醫師負責制” 進行專案管理，對照組高血壓患者為未在本社康中心進行規范化管理的高血壓患者。一年后，通過問卷調查了解兩組高血壓患者的知、信、行等情況。

自行設計調查表，對調查員進行統一培訓，使其掌握與患者溝通的技巧、熟悉調查資料、表格的填寫，概念術語統一規范。隨機抽查2009年在本社康中心管理的196例高血壓患者及未在本社區健康服務中心管理的268例高血壓患者進行知信行問卷調查。通過患者門診就診時由醫務人員發放調查表和上門入戶方式進行調查，以患者直接填寫和調查員指導相結合的形式完成調查表。調查內容包括患者的基本情況、高血壓的知、信、行及患者對社康中心服務的滿意度等內容。

1.3 管理方法

本社康中心組建了以全科醫師為主、全科護士為輔的慢性病患者健康管理團隊，對慢性病患者實施“首診醫師負責制”的健康管理，合理使用社區資源和適宜技術，以提高慢性病病人健康水平。該管理制度是以“慢性病篩查、管理、隨訪及轉診服務”為核心內容，首診全科醫師全程負責的健康管理制度。簡單地說就是在慢性病管理過程中實行“誰發現、誰負責、誰管理”。

管理以中國衛生協會“社區高血壓病例管理”技術規范為標準[3]。管理內容主要包括高血壓的篩查，為高血壓患者建立專案（包括個人健康檔案、家庭健康檔案、個人一般情況表、年檢表）、健康評估、提出個體化的管理方案（包括藥物治療和非藥物治療）、有針對性的健康教育、定期隨訪（控制滿意一個月隨訪一次，控制不滿意 2周隨訪一次）以及會診和轉診服務。其目的是希望通過管理提高社區高血壓患者相關知識知曉率、健康行為率，最終提高患者的健康水平。

1.4 統計學方法

數據采用Exce1 2003錄入，SPSS 13.0軟件統計分析，計數資料采用相對比指標描述，計量資料采用均數±標準差指標描述。兩組間率的差異比較采用卡方檢驗，取檢驗水準α=0.05，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高血壓患者的基本情況

從表1可以看出，兩組患者以男性比例稍高于女性，文化程度都以初中及以下學歷為主，婚姻情況都以已婚為主，病情程度以中危為主。經卡方檢驗，兩組高血壓患者性別構成、文化程度構成、婚姻構成及病情程度分期構成差異均無統計學意義。

表1 兩組高血壓患者文化程度構成比較（%）

2.2 兩組高血壓患者相關知識的知曉情況

從表2可見，管理組的高血壓診斷標準知曉率、高血壓治療知曉率及高血壓藥物治療知曉率均明顯高于對照組，經卡方檢驗，差異都有統計學意義。

表2 兩組高血壓相關知識的知曉率比較

2.3 兩組高血壓患者的健康行為情況

從表3可以看出，管理組的患者定期監測血壓比例明顯高于對照組，經檢驗差異有統計學意義；管理組服藥依從好、采取非藥物治療比例及近一年做過健康體檢的比例都要高于對照組，經卡方檢驗差異都有統計學意義。

2.4 兩組高血壓患者血壓控制情況比較

從表4可知，管理組大部分高血壓患者的血壓的控制都比較滿意，控制滿意率要明顯高于對照組，經卡方檢驗，差異有統計學意義。

2.5 兩組高血壓患者不堅持服藥原因

從表5 可知，兩組高血壓患者不堅持服藥原因主要是：經常忘記、無癥狀就不服藥、擔心藥物的副作用及經濟原因。

表3 兩組高血壓患者的健康行為比較

表4 兩組高血壓患者血壓控制情況

3 討論

隨著我國人口老齡化和生活方式的改變，高血壓患病率呈迅速上升趨勢。第3次全國性調查顯示[4]: 35歲～74歲的成年群中，高血壓患病率達 27.2%,高血壓患者已達1.3億，控制率僅為8.1%。同時，由于我國大部分患者就醫思維模式還未改變，高血壓患者長期在專科醫院就診。專科醫院往往醫費用昂貴，而其專業分割式的管理治療常常不能提供方便、連續、有效的綜合服務，導致患者不能堅持服藥，依從性和自我保健技能差。從國內外實踐經驗表明，社區衛生服務機構從篩查、納入管理、隨訪及轉診等方面對高血壓患者進行全面干預是提高患者高血壓相關知識知曉率、改變不良生活行為方式與生活習慣、減少并發癥、提高患者健康水平的一個最好的措施。

我國社區衛生服務發展起步比較晚，許多社區衛生服務功能不完善，醫務人員的服務理念還未得到有效轉變，社區衛生服務機構對高血壓管理工作還遠遠未落實到位。有研究顯示[5]：有許多社區居民的血壓已經達到2級甚至3級水平，還不知道自己有高血壓，只是在集體查體或無意中量血壓才發現有高血壓。高血壓社區防治的重要的環節之一就是高血壓患者的篩查，而落實篩查的有效方式就是落實首診病人測血壓制度[6]。但實際上，社區衛生服務機構首診測血壓落實得并不好。有研究顯示[7]：天津、上海和柳州市的醫院及社區衛生服務機構中真正落實 35周歲以上人群首診測血壓制度的機構不到一成。首診測血壓率低，發現高血壓患者人數自然就少，社區高血壓管理現狀就可想而知：高血壓患者的不良生活方式及健康水平不可能得到大的改變。

表5 兩組高血壓患者不堅持服藥原因

當然，社區高血壓管理工作落實不到位除了社區衛生服務機構的原因外，還有社區居民自身健康意識差及政府責任缺失等原因。社區衛生服務機構應根據實際情況，積極探索適合本社區的慢性病患者健康管理工作模式，并制定相應的制度及有效的激勵績效評估辦法，有效地調動社區工作人員的積極性，使社區高血壓防治工作真正落實到位，讓高血壓患者的健康水平能得到有效提高。

有研究顯示[8～10]，國內有許多社區衛生服務機構在積極探索適合各自的慢性病患者健康管理模式，如片區管理負責制、自我管理、家庭管理、分級管理等模式，這些管理模式都有各自的優缺點。片區管理負責制在人口比較固定、流動性不大、劃片容易的地方實行有它的優勢，同時也能調動醫患雙方的主動參與。但在像深圳這樣人群流動性大的城市社區，外來人口比例大，人口流動頻繁，社區內工廠較多，劃片比較困難——上述管理模式就不太適用。

牛湖社區面積5.5平方公里,社區內有大小工廠200多個，總人口約5萬人，本地戶籍居民1658人,外來人口占 96.78%,片區管理負責制自然不能照搬。在綜合上述各種管理模式特點的基礎上，根據本社區的實際情況，探索出了一條名為慢性病患者健康管理“首診醫師負責制”的管理模式。經過一年多的實踐，發現這種管理方式效果明顯，具有許多優點：能有效調動醫患雙方的積極性；分工明確，責任人易確定，管理工作易落實；中間環節少，易操作；符合深圳工廠型社區的實際情況，符合中國人的看病習慣。從本次調查結果可以看出，在性別、年齡、婚姻分類及病情程度分期構成無差異的情況下，管理組的高血壓患者相關知識的知曉率、健康行為率及血壓控制滿意率都明顯高于對照組，可以認為，社區健康服務中心實施的高血壓患者“首診醫師負責制”的管理對改善患者的知、信、行和提高患者的健康水平起到了很大的效果。

參與文獻：

[1]陳福海,周 娜.護理干預對高血壓人遵醫行為的影響[J].護理研究,2005,19(7):1340.

[2]王增武.中國中年人群高血壓患病率及知曉率、治療率、控制率的演變趨勢[J].中華流行病學,2004,25(5):407-411.

[3]陳博文.社區高血壓病例管理（試用）[M].北京：北京大學醫學出版社,2008.

[4]順東風,吳錫桂.中國成年人高血壓患病率、知曉率、治療控制狀況[J].中華預防醫學，2003, 37(2)：84-89.

[5]沈秀峰,郭朋霞.高血壓防治工作中的問題探討[J].中國慢性病預防與控制,2004,12(4):174.

[6]劉力生,龔蘭生.1999中國高血壓防治指南(試行本)[M].中國高血壓防治指南起草委員會,1999:38-39.

[7]王 萍,宛 悅.“35歲以上首診病人測血壓”政策可行性研究[J].中國健康教育,2003,1(1):17-20.

[8]王悅寧,黃 鴻，陳 珍,等. 深圳市勞務工高血壓自我管理與分級管理效果評價[J].實用心腦肺血管病，2009，17(2):92-93.

[9]周志昭,鐘玉薇,張江宇.社區高血壓不同管理模式的研究[J].調查研究,2009,6(19):173-174.

[10]趙 芳，鄭建中，陳博文,等.成都市玉林社區高血壓患者契約式管理效果分析[J].中華流行病學，2003,24(10):897-900.