卵巢畸胎瘤的MRI診斷及臨床病理基礎(chǔ)

沈愛軍，戴工華，毛新清，王培軍

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200065）

卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤之一，來源于卵巢生殖細(xì)胞，發(fā)病率約占卵巢腫瘤的10%～20%[1]。卵巢畸胎瘤的術(shù)前診斷過去基本依靠超聲學(xué)檢查，與CT或MRI檢查相比，超聲檢查對(duì)腫瘤的特異性相對(duì)較低[2]，且其與操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平高低關(guān)系密切，因而關(guān)于卵巢畸胎瘤超聲檢查正確率的報(bào)道也差異較大[3-4]。隨著CT以及MRI檢查技術(shù)的日益普及，越來越多的卵巢畸胎瘤患者選擇了后兩種檢查技術(shù)，因而腫瘤的術(shù)前檢出率得到了明顯的提高。有統(tǒng)計(jì)表明CT與MRI在卵巢腫瘤診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性方面無明顯差異，但在腫瘤的定位與定性診斷價(jià)值方面，MRI優(yōu)于CT，因而探討卵巢腫瘤的MRI表現(xiàn)具有較好的意義[5]。筆者通過對(duì)我院2002年12月～2010年5月70例行MRI檢查并被病理證實(shí)的卵巢畸胎瘤患者進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)探討其在增強(qiáng)前后的MRI表現(xiàn)特征，并結(jié)合臨床病理資料進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)價(jià)MRI對(duì)卵巢畸胎瘤的影像學(xué)診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共70例，年齡16～83歲，平均約37.1歲，其中20～50歲之間51例（約占73%）。病程1～4年，平均1.8年。主要臨床表現(xiàn)有腰酸、腹部隱痛、突發(fā)性下腹痛、膀胱刺激癥狀等，但相當(dāng)一部分患者無癥狀，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔或腹部腫塊后前來就診。70例中單側(cè)發(fā)病66例，雙側(cè)4例。病理類型為成熟性囊性畸胎瘤67例，未成熟畸胎瘤（Ⅱ級(jí)）1例，卵巢甲狀腺腫2例。

1.2 檢查方法

所有70例均在本院行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。掃描采用Marconi 1.5T超導(dǎo)磁共振儀。平掃：SE序列，T1WI（TE 10.0ms，TR 400ms），F(xiàn)SE 序 列 ，T2WI （TE 112ms，TR 4300ms)，T1或T2抑脂序列；增強(qiáng)：掃描參數(shù)同T1平掃；層厚5mm，層間距 1mm，視野 24cm，矩陣 256×256，512×512，增強(qiáng)用造影劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈手推法團(tuán)注，注射劑量為0.1mmol/kg，注射速度為 2ml/s。

1.3 圖像分析

70例患者均在我院住院行手術(shù)治療，我們結(jié)合手術(shù)及病理結(jié)果，重點(diǎn)分析病變的位置、大小形態(tài)、性質(zhì)、增強(qiáng)方式、合并癥等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理情況

腫瘤形態(tài)以圓形、類圓形為主，大部分邊緣光整，與周圍組織分界清楚（89%），絕大多數(shù)腫瘤為囊性（單囊43例，多囊14例，19例囊壁可見結(jié)節(jié)狀突起），其次為囊實(shí)性（13例），囊內(nèi)容物主要為皮脂、毛發(fā)，腫瘤實(shí)性成份內(nèi)可見骨性組織（6例），神經(jīng)膠質(zhì)成分（8例），1例腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)見未成熟神經(jīng)上皮（NSE+），2例可見豐富的甲狀腺濾泡上皮（TIF+），4例腫瘤內(nèi)有出血，4例合并腹腔積液，3例發(fā)生腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

2.2 MRI表現(xiàn)

瘤體大小（最大徑）：<5cm 17例，5～10cm 45例，10～15cm 7例，>15cm 1例。平掃時(shí)，腫瘤內(nèi)信號(hào)不均，其中58例腫瘤內(nèi)見短T1長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，脂肪抑制后T1或T2高信號(hào)被抑制呈低信號(hào)改變（圖1～4），囊壁結(jié)節(jié)呈等信號(hào)（圖5），14例腫瘤內(nèi)見小片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)區(qū)（圖2，3），8例囊性成分為單純長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2水樣信號(hào)改變（圖 10，11），6例 T2高信號(hào)區(qū)脂肪抑制后未被抑制（圖12），4例合并有盆腔積液，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變（圖7）。增強(qiáng)掃描，絕大多數(shù)腫瘤實(shí)性成分無明顯強(qiáng)化（28例）或輕度（40例）強(qiáng)化，形態(tài)以環(huán)形或（伴）結(jié)節(jié)狀為主（圖4），僅2例表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化（圖9）。

2.3 MRI表現(xiàn)與臨床病理對(duì)照

圖1～4 女，39歲，雙側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤（圖1長(zhǎng)、短箭），病灶內(nèi)大部分呈T1、T2高信號(hào)，T1抑脂呈低信號(hào)，右側(cè)腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)見條片狀T1、T2雙低信號(hào)區(qū)（圖2，3白箭），增強(qiáng)后腫瘤呈環(huán)形強(qiáng)化（圖4白箭）。圖5，6 女，55歲，右側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤，腫瘤囊內(nèi)見壁結(jié)節(jié)影，呈等信號(hào)（圖5白箭），增強(qiáng)后腫瘤未見明顯強(qiáng)化（圖6）。圖7 女，19歲，右側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤，盆腔內(nèi)見少量積液（白箭）。圖8，9 女，37歲，右側(cè)卵巢甲狀腺腫，腫瘤囊實(shí)性，腫瘤實(shí)質(zhì)T1呈低信號(hào)（圖8），增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)明顯不均質(zhì)強(qiáng)化（圖9）。圖10～12 女，25歲，右側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤，腫瘤囊實(shí)性，囊內(nèi)容物呈T1低、T2高信號(hào)改變（圖10，11），T2抑脂呈高信號(hào)（圖12）。Figure 1～4.Bilateral mature cystic teratomas in a 39-year-old woman(long and short arrows in Figure 1).Most of the masses showed high signal intensity on T1-weighted and T2-weighted image,and the signal were suppressed on fat-suppressed T1-weighted gradient-echo MR image.The lesions of low signal intensity found within the right mass(white arrows in Figure 1 and Figure 2).The signal intensity of the masses was enhanced on contrast-enhanced scans with ring forms(white arrow in Figure 4).Figure 5,6.Right mature cystic teratoma in a 55-year-old woman.A nub has been found on the cystic wall within the mass and its signal intensity was moderate.The signal of the mass was not enhanced on contrast-enhanced scans(Figure 6).Figure 7.Right mature cystic teratoma in a 19-year-old woman.Small amount of effusion has been found in the pelvic cavity(white arrow).Figure 8,9.Right struma ovarii in a 37-year-old woman.The signal intensity of the solid part within cystic-solid tumor was low on T1-weighted image(Figure 8)and was evidently enhanced on contrast-enhanced scans(Figure 9).Figure 10～12.Right immature teratoma in a 25-year-old woman.The cystic areas in the cystic-solid tumor showed low signal intensity on T1-weighted image and high signal intensity on T2-weighted image(Figure 10,11)and the high signal intensity was not suppressed on a fat-suppressed T2-weighted gradient-echo MR image(Figure 12).

腫瘤的位置、形態(tài)、大小及與周圍組織的關(guān)系，MRI表現(xiàn)與術(shù)中所見基本保持一致。在腫瘤的定性診斷方面，MRI亦表現(xiàn)出了較高的診斷符合率，達(dá)86.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，但仍有約14%的腫瘤術(shù)前被誤診。MRI誤診結(jié)果，單純卵巢囊腫4例：囊壁光整，囊內(nèi)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，腫塊增強(qiáng)后無強(qiáng)化；卵巢囊腺瘤6例：腫瘤囊實(shí)性，囊內(nèi)信號(hào)4例為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，2例為T1稍高、T2高信號(hào)，所有6例T2脂肪抑制后均為高信號(hào)，增強(qiáng)后，2例無明顯強(qiáng)化，4例輕度強(qiáng)化；卵泡膜細(xì)胞瘤和卵巢囊腺癌各1例。

3 討論

3.1 臨床及病理特征

卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤之一，其組織發(fā)生來自減數(shù)分裂前細(xì)胞，其中97%為成熟畸胎瘤（成熟性囊性畸胎瘤），3%為未成熟畸胎瘤[1]。

卵巢畸胎瘤的病理分型主要分4型[1]：①成熟畸胎瘤，又名囊性畸胎瘤或皮樣囊腫，為良性腫瘤，最常見。腫瘤以單囊為主，亦可多囊，囊內(nèi)含毛發(fā)和皮脂樣物。囊壁內(nèi)常有一個(gè)或數(shù)個(gè)乳頭狀突起（頭結(jié)），表面有毛發(fā)和牙齒長(zhǎng)出，頭結(jié)切面可見骨、軟骨及脂肪組織。鏡下囊壁內(nèi)被復(fù)鱗狀上皮，上皮下可含皮膚附件，頭結(jié)處可含多胚層組織，如皮膚附件、骨、周圍神經(jīng)、腦組織、甲狀腺、平滑肌、唾液腺等。腫瘤合并癥主要為扭轉(zhuǎn)、破裂和感染。②未成熟畸胎瘤，較少見，占卵巢畸胎瘤的1%～3%。腫瘤多為囊實(shí)性，很少出現(xiàn)成熟畸胎瘤那樣充滿毛發(fā)皮脂樣物的大囊，組織來源除三胚層成熟組織外，尚可見未成熟組織（主要為神經(jīng)上皮組織）。腫瘤約32%～58%發(fā)生轉(zhuǎn)移。③成熟畸胎瘤惡變，惡變率約1%～2%，最多見為鱗癌，其次為腺癌和類癌，常發(fā)生在囊壁的頭結(jié)附近。惡變范圍大時(shí)，惡變組織常侵犯囊壁和周圍組織，但較少發(fā)生淋巴管或血行轉(zhuǎn)移。④單胚層或高度特異的腫瘤，包括卵巢甲狀腺腫（甲狀腺組織占腫瘤組織50%以上，絕大多數(shù)良性）、類癌和腺類癌、甲狀腺腫類癌（卵巢類癌的同時(shí)伴甲狀腺腫）、惡性神經(jīng)外胚層腫瘤、其他腫瘤（如皮脂腺腫瘤、黑色素視網(wǎng)膜原基腫瘤等）。

本病主要臨床表現(xiàn)：①發(fā)病年齡隨不同病理類型而有側(cè)重，如成熟畸胎瘤以生育齡婦女為主，未成熟畸胎瘤多見于年輕患者，而成熟畸胎瘤惡變多見于絕經(jīng)后婦女等[1]。本組發(fā)病年齡統(tǒng)計(jì)與文獻(xiàn)相符。②下腹部腫塊，腫塊質(zhì)地較軟，活動(dòng)度好，單側(cè)多見，這與腫瘤的病理特點(diǎn)相關(guān)。③腹痛，多位于下腹部，疼痛可為間隙性或突發(fā)性，后者多見于腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂。④合并腹腔積液，以盆腔積液多見，可為良性畸胎瘤合并感染所致，亦可為惡性畸胎瘤瘤外轉(zhuǎn)移。⑤其他，如未成熟畸胎瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或良性畸胎瘤惡變組織周圍侵犯等所致的癥狀。

3.2 腫瘤的病理分型與MRI表現(xiàn)相關(guān)分析

本組所有病例根據(jù)最后手術(shù)結(jié)果可分為3個(gè)病理類型：成熟性囊性畸胎瘤（67例）、未成熟畸胎瘤（1例）、卵巢甲狀腺腫（2例）。現(xiàn)就這3個(gè)病理類型結(jié)合本組病例的MRI表現(xiàn)作相關(guān)性分析。①成熟性囊性畸胎瘤，其MRI表現(xiàn)較具特征性[7-8]：腫塊呈混雜信號(hào)，多見 T1、T2雙高信號(hào)區(qū)，高信號(hào)能被脂肪抑制序列所抑制，這與囊內(nèi)充滿大量皮脂及實(shí)質(zhì)內(nèi)含脂肪組織有關(guān)；病灶內(nèi)可見T1、T2雙低信號(hào)區(qū)，呈斑片狀、半月形或環(huán)形，此種表現(xiàn)既多為腫瘤組織的鈣化，亦可見于腫瘤內(nèi)含有的骨性成分或牙齒以及頭發(fā)等；囊壁結(jié)節(jié)多見，信號(hào)特征多樣，這與頭結(jié)內(nèi)含有多胚層組織有關(guān)；增強(qiáng)后囊壁或結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。單純的囊性畸胎瘤因無特征性結(jié)構(gòu)，有時(shí)難與卵巢的其他囊腫性病變相鑒別。本組67例中有58例MRI表現(xiàn)呈特征性改變。②未成熟畸胎瘤，本型MRI表現(xiàn)常常缺乏特異性，診斷相對(duì)困難。腫瘤多為單側(cè)，體積較大（75%最大徑大于20cm）。腫瘤常為囊實(shí)性，實(shí)質(zhì)部分信號(hào)混雜不均，囊內(nèi)多為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，這與腫瘤易發(fā)生出血壞死有關(guān)，腫瘤內(nèi)多含有脂肪成分，但含量較少（<5%），因此有時(shí)MRI上不易被識(shí)別，部分實(shí)質(zhì)內(nèi)可見長(zhǎng)T1短T2信號(hào)區(qū)，為腫瘤內(nèi)含有的骨性成分[9]。本組1例因缺乏特異性而誤診為卵巢囊腺瘤。③卵巢甲狀腺腫，此為單胚層畸胎瘤的一種。腫瘤表現(xiàn)為復(fù)雜的囊實(shí)性腫塊，亦可為完全囊性或?qū)嵭浴Ｄ[瘤囊內(nèi)一般以長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，為腫瘤內(nèi)含有的大量膠狀內(nèi)容物所致，腫瘤實(shí)質(zhì)T1為等低信號(hào)，T2為高信號(hào)，這與瘤體內(nèi)含有較多的甲狀腺組織成分有關(guān)，腫瘤實(shí)質(zhì)信號(hào)可不均勻，這是因?yàn)槟[瘤可有出血和小囊形成。增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)成分多為明顯不均勻強(qiáng)化[10-11]。本組2例分別被誤診為卵泡膜細(xì)胞瘤和卵巢囊腺癌。

3.3 鑒別診斷

卵巢畸胎瘤需要卵巢的其他一些腫瘤或腫瘤樣病變以及盆腔內(nèi)其他含脂質(zhì)成分的占位性病變鑒別，主要包括：①卵巢漿液性囊腺瘤與囊腺癌，囊腺瘤多為單房囊性，壁薄而光滑，囊壁可見乳頭狀突起，囊內(nèi)多為稀薄的液體，在MRI上表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，這與脂質(zhì)成分不明顯的囊性畸胎瘤較難區(qū)分，但囊腺瘤囊壁強(qiáng)化多以輕中度為主，有一定鑒別價(jià)值；囊腺癌MRI信號(hào)特征大體與囊腺瘤相似，但囊壁常常厚薄不均，可見乳頭狀或菜花狀突起，增強(qiáng)后突起常呈明顯強(qiáng)化，這與卵巢畸胎瘤實(shí)質(zhì)部分多無或輕度強(qiáng)化有所區(qū)別[12]。②卵巢囊腫，單純型囊壁薄而光滑，囊內(nèi)信號(hào)均勻一致，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，增強(qiáng)后壁無或輕度強(qiáng)化；巧克力囊腫囊壁較厚，一般無結(jié)節(jié)突起，囊內(nèi)因有出血多呈等長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，增強(qiáng)后壁輕度強(qiáng)化，這與囊性畸胎瘤有時(shí)較難區(qū)分。③卵泡膜細(xì)胞瘤，多系實(shí)質(zhì)性腫塊，部分可發(fā)生囊變，需與囊實(shí)性且增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化的卵巢畸胎瘤相鑒別，前者囊變區(qū)相對(duì)較小，且強(qiáng)化特點(diǎn)多為慢進(jìn)慢出改變，具有一定特征性[13]。④腹膜后脂肪瘤與脂肪肉瘤，前者需與脂肪成分明顯的良性畸胎瘤相鑒別，兩者雖然都以含脂肪信號(hào)為特征性MRI表現(xiàn)，但脂肪瘤的信號(hào)更趨均勻[14]；邊界不清的卵巢畸胎瘤有時(shí)需與腹膜后脂肪肉瘤鑒別，后者體積多較大，其脂肪以外成分強(qiáng)化多強(qiáng)于畸胎瘤，且鈣化少見，一般可與鑒別[15]。

總之，MRI在卵巢畸胎瘤的診斷方面具有極高的價(jià)值，部分少見類型或不典型病例的定性診斷相對(duì)困難，MRI特殊掃描序列或增強(qiáng)檢查的應(yīng)用能夠進(jìn)一步提供幫助。

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