膽總管疾病的MRI檢查序列優化的研究

張 雷，任轉琴，陳 濤，茍曉光，李 靜，李 莉

（寶雞市中心醫院影像科，陜西 寶雞 721008）

膽總管疾病由于部位特殊，管腔狹小，病變較小時即出現膽道系統的梗阻癥狀，明確診斷及了解病變的范圍，有利于臨床治療方案的制定。膽總管疾病的MRI檢查可幫助做出全面快速診斷，其檢出率明顯高于其它影像學檢查手段。MRI不同掃描序列優化對膽總管疾病的診斷敏感性具有差異，通過對104例膽總管疾病的MRI多種檢查序列進行對比研究，優化檢查序列，從而應用于臨床。

1 材料與方法

1.1 一般材料

收集2009年7月～2010年7月經手術證實及臨床隨訪的104例膽總管疾病患者的資料，男62例，女42例，年齡14～72歲，其中膽總管結石70例，膽管癌24例，壺腹周圍癌6例，Ⅰ型先天性膽總管囊狀擴張4例。主要癥狀為腹痛、腹脹，全身皮膚黃染，全身乏力，食欲不振，時有發熱。

1.2 檢查方法

患者禁食6h，掃描前飲水500ml，訓練患者屏氣。使用GE Signa TwinSpeed 1.5T超導MR機，采用體部8通道Torso線圈，患者仰臥位，行上腹部平掃，進行軸位快速擾相梯度回波序列 （FSPGR）T1WI、快速恢復快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI、彌散加權成像（DWI）、冠狀位穩態進動快速采集成像序列FIESTA、2D-MRCP、3D-MRCP掃描并加呼吸門控、流動補償、脂肪抑制及圖像預飽和技術；疑有膽總管占位性病變加掃LAVA動態增強掃描。各序列成像參數見表1。

表1 MRI各檢查序列成像參數

1.3 圖像分析

由兩位中級職稱以上診斷醫師在不知道病史情況下，分別對7種序列的圖像進行評片和綜合分析診斷，并與手術病理、臨床結果進行比較。膽總管疾病的MRI表現及診斷標準：膽總管結石：膽總管腔內見圓形、橢圓形或不規則形的低信號串珠狀、杯口狀充盈缺損，但少數結石可呈混雜信號，近端膽道系統輕度擴張；膽管癌：膽總管呈突然截斷，管壁不規則狹窄，近端膽道系統顯著擴張呈軟藤狀或柱狀；壺腹周圍癌：胰腺頭部體積增大，可僅表現為膽總管或主胰管擴張，或兩者均不擴張，LAVA增強動脈期掃描表現為乏血供病灶是MRI診斷胰頭癌的關鍵；Ⅰ型先天性膽總管囊狀擴張：膽總管呈梭形擴張，邊緣光滑，壁薄，肝內膽管不擴張或輕度擴張[1]。

1.4 統計分析

采用SPSS12.0軟件，對MRI各掃描序列顯示膽總管疾病的結果進行統計學分析，采用χ2檢驗，當P<0.05時，判斷為差異具有統計學意義。

2 結果

多種MR成像技術的比較：104例患者，臨床診斷膽總管結石70例，膽管癌24例，胰頭癌6例，Ⅰ型先天性膽總管囊狀擴張 4 例。 對 MRI掃描序列 T1WI（圖 1，6），T2WI（圖 2，7），FIESTA（圖 3，8），2D、3D-MRCP（圖 4，5，9）、DWI（圖 10）及LAVA增強掃描（圖11～13）進行對比分析，各序列對病變顯示的敏感性及診斷準確性有顯著統計學意義（P<0.01），診斷統計見表2。

表2 多種MR成像技術對膽總管疾病定性診斷準確率

3 討論

3.1 MRI的優勢

膽總管疾病的定位、定性診斷和治療方案的選擇主要依賴于影像學檢查。目前用于膽總管疾病診斷的影像學方法有：超聲（US）、CT、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及 MRI，這些檢查方法各有所長。磁共振具有組織分辨率高、多參數、多方位成像優勢，尤其是高場強磁共振，其掃描時間較短，提供信息全面，目前是診斷膽總管疾病的最佳檢查方法。

3.2 2D、3D-MRCP結合FIESTA序列對膽總管疾病的診斷價值

有作者指出MRCP可診斷2mm小結石,但也有報告對于<6mm的結石診斷率低，86%漏診的結石<6mm[2]。大部分作者認為<3mm的結石診斷能力有限[3]，其原因系MRCP空間分辨率有限及膽胰管狹窄難以發現結石或其他病變。雖然其對肝外膽管梗阻程度和定位診斷具有較高的敏感性、特異性和準確性[4-6]，但因軟組織被抑制，其對腫瘤向周圍侵犯判斷較困難，對較小的腫瘤尤其是生長在管腔內者檢出率低。FIESTA序列TR和TE都非常短，成像速度特別快，每層圖像的采集和處理時間不足1秒，圖像信噪比很高，解剖細節顯示很好。因此，MRCP結合FIESTA圖像可以彌補MRCP空間分辨率低的不足之處，充分顯示膽總管病變與胰頭、膽總管及十二指腸區解剖關系及分界。

本組資料2D、3D-MRCP結合FIESTA序列膽總管疾病定性診斷準確率為90.0%，其中良性梗阻100%（70/70），惡性梗阻66.7%（20/30）。判斷膽總管病變性質總準確率與文獻報道（64%～98%）[7]一致。對于膽總管結石 2D、3D-MRCP結合FIESTA序列具有特異性，且對膽總管梗阻性病變的診斷更具重要價值?？梢娫谠\斷梗阻性黃疸疾病時采取MRCP聯合FIESTA序列，這種聯合方法優于單一方法，可顯著提高診斷準確率[8]。

圖1～5 顯示膽總管下段結石：T1WI、T2WI、DWI示膽總管下段腔內小圓形低信號影，FIESTA及2D、3D-MRCP示膽總管下段類圓形充盈缺損。Figure 1～5.The stones of common bile duct:T1WI,T2WI,DWI show small round low signal in common bile duct,FIESTA and 2D,3D-MRCP display filling defect within common bile duct.

圖6～13 膽總管壺腹周圍癌：T1WI、T2WI、DWI示膽總管壺腹部軟組織腫塊，FIESTA、2D-MRCP示膽總管壺腹部狹窄，DWI示膽總管壺腹部病灶呈稍高信號影，LAVA示病灶呈延遲強化。Figure 6～13.The peri-ampullary cancer of common bile duct:T1WI,T2WI,DWI showed soft tissue masses of common bile duct ampulla,FIESTA and 2D-MRCP showed the ampulla stenosis,DWI showed lesions in the ampulla had slightly higher signal intensity,LAVA illustrated delayed enhancement of the lesions.

3.3 DWI結合LAVA增強掃描對膽總管惡性腫瘤的診斷價值

DWI技術對水分子擴散運動的改變非常敏感，使得這種改變被顯示出來，能夠早期明確提供組織病理改變，惡性腫瘤信號明顯增高、ADC值顯著下降，從而可以在早期發現腫瘤性病變[9]，但DWI對解剖細節顯示差，確定腫瘤范圍有一定難度。LAVA增強掃描序列是一種快速三維容積T1加權脂肪抑制成像技術，能敏感地觀察腫瘤的強化程度及方式，了解病變血供特點及其與血管的解剖關系，有利于確定腫瘤范圍、判斷腫瘤起源和與膽總管周圍病變的鑒別診斷。

本組資料 DWI+LAVA與 T1WI/T2WI、FIESTA+MRCP比較對膽總管惡性占位性病變定性診斷的準確率有顯著差異（P<0.01），DWI結合LAVA增強掃描圖像可以起到膽總管惡性占位性病變早期明確診斷的目的，為臨床治療爭取寶貴時間。其主要機制是LAVA增強掃描可反映不同性質、不同組織類型病灶的血流動力學特征。膽管癌早期癌灶僅累及管壁,膽總管管壁增厚且管腔向心性狹窄，DWI示局限性高信號，LAVA增強掃描動脈期只有少數強化，大多數在門脈期和延遲期明顯強化，這可能與膽管癌含有豐富密集的纖維間質成分，造影劑滯留其間所致[10-11]，許多學者認為該征象是膽管癌的特點。而壺腹周圍癌為乏血供病變，DWI亦呈高信號，LAVA增強掃描癌灶多期內均不強化或強化程度輕微，與明顯強化的正常胰腺組織形成鮮明對比?？梢娡ㄟ^DWI的分析可早期發現病灶[12]，對定性診斷亦有一定幫助；而LAVA因層厚薄，軟組織分辨力高，更適合細小結構的觀察，為膽管癌的診斷、腫瘤侵犯范圍的判斷及與壺腹周圍癌所致膽系梗阻的鑒別診斷提供更多的信息，MPR重建像更能直觀顯示膽總管腔內及其周圍腫塊，結合DWI可進一步提高膽管癌的綜合判斷能力。

總之， 對于膽總管疾病的 MRI 診斷，T1WI、T2WI、DWI、FIESTA、MRCP及LAVA掃描都是必需的序列，T1WI、T2WI是MRI掃描的基礎序列，對B超、CT難以診斷的膽總管結石或先天性膽總管囊狀擴張應首選FIESTA和MRCP進行鑒別診斷，懷疑膽總管或其周邊占位性病變加掃DWI和LAVA。

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