高頻超聲對健康志愿者及肝硬化患者頸段胸導管的評價

鄧肖群

（蘭州市第一人民醫院功能科，甘肅 蘭州 730050）

胸導管是全身最大的淋巴管，收集全身約75%的淋巴液，各種先天性、創傷性或梗阻性因素，影響了胸導管或其較大分支的回流導致乳糜液滲漏引起乳糜胸。在國外，早在20世紀前葉就對有關胸導管的解刮、生理、乳糜胸的發生原因、診斷方法等方面進行研究，近年來關于乳糜胸的治療和預防方面也有許多討論，胸導管顯像的以往常用方法是MRI、X線淋巴管閃爍造影，但是前者費用高昂，后者技術相對復雜，并存在對比劑反應和輻射等缺陷。高頻超聲技術不失為胸導管影像診斷開辟了一條新途徑[1-2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年3月～2010年4月選擇本院健康醫務工作者及現役軍人45例，作為健康志愿者組，其中男29例，女16例；選擇肝硬化患者45例作為肝硬化組，其中男30例，女15例。兩組間年齡、性別、體重經統計學處理無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

使用儀器為及GE Logiq-9及西門子X-300彩色多普勒超聲儀，探頭頻率12MHz，采用直接掃查法，被檢者采取去枕平臥位，肩部稍墊高約5～10cm，頭部轉向右側并略向后仰（5～10°），于左側椎靜脈與頸內靜脈夾角水平顯示胸導管的管腔結構，探頭盡量垂直，并盡量避免施壓，以免過度壓迫影響胸導管顯像及刺激頸交感神經引起受檢者不適；測量胸導管內徑，同時利用彩色多普勒原理觀察胸導管淋巴回流情況，計算每分鐘淋巴回流次數；測量要求為：受檢者左靜脈角（左鎖骨下靜脈與左頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，兩靜脈匯合處形成左靜脈角）位置不易過深，胸導管的管腔結構可較清晰顯示，顯示段長度達到0.8cm以上。

1.3 統計學處理

2 結果

頸部胸導管走行于左側頸內靜脈與左側椎靜脈之間，顯示為管狀或梭形。高頻超聲成功顯示82例（顯示率92%），其中39例為正常對照組（顯示率86%），43為例肝硬化組（顯示率95%），肝硬化組胸導管顯示率略高于健康志愿者組。胸導管注入左靜脈角55例（67%），注入左側鎖骨下靜脈27例（33%），超聲可顯示胸導管的管腔結構及其淋巴回流情況；肝硬化組胸導管內徑寬于健康志愿者組且淋巴回流次數少于健康志愿者組，兩組間對比有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 健康志愿者及肝硬化兩組胸導管超聲監測指標對比

3 討論

圖1 健康志愿者頸段胸導管超聲顯示為管狀，內徑1.8mm。圖2 肝硬化患者頸段胸導管增寬，內徑達3.9mm。圖3 利用彩色多普勒原理觀察健康志愿者頸段胸導管淋巴回流情況。Figure 1.Ultrasound showed the tubular form of cervical thoracic duct with a diameter of 1.8mm in a healthy volunteer.Figure 2.Cervical thoracic duct in patients with cirrhosis widened up to 3.9mm diameter.Figure 3.Using color Doppler principle to observe lymph backflow in healthy volunteers.

頸段胸導管是指胸導管出胸廓上口至注入靜脈的一段，胸導管收集橫膈以下軀體的淋巴、軀體上部和頭頸左半側淋巴液均匯入胸導管，經胸腔后縱隔上升，達頸根的左側，進入Waldeyer三角下部，在此胸導管先沿食管外側上行，平第七頸椎呈向上弓的弓形彎向外前下，越過椎靜脈前方從頸動脈鞘后方向外前下方進入頸靜脈三角區（即頸內靜脈下段、肩胛舌骨肌下緣和鎖骨上緣圍城的三角），最終注入左靜脈角或者左側鎖骨下靜脈[3]，對于上述血管的顯示超聲技術已經比較成熟，胸導管的解剖結構也為其在超聲的顯像創造了可能性；因頸段胸導管與椎靜脈前方跨越，并很快注入左靜脈角或左側鎖骨下靜脈，在本組病例觀察胸導管選擇椎靜脈與頸內靜脈之間尋找胸導管，為超聲顯示頸段胸導管的最佳切面，既可較準確的測量胸導管內徑也可觀察其淋巴回流情況，這與其解剖走形是密不可分的。對于超聲未能成功顯示的受檢者，筆者認為可能系解剖變異，例如：注入左側鎖骨下靜脈位置較深，以及胸導管以雙干或多干纖細分支形式注入左靜脈角[4]等原因。本組病例肝硬化組胸導管顯示率略高于健康志愿者組，筆者認為可能與肝硬化患者胸導管內徑增寬而利于超聲顯像有關。

胸導管是一內覆上皮的肌性管腔，從第六胸椎以上每隔幾厘米腔內就會出現瓣膜，瓣膜結構使得淋巴液在胸導管內循一定方向流動回流至靜脈，并防止靜脈血流入胸導管，利用超聲彩色多普勒原理觀察了胸導管的淋巴回流現象，使超聲對多普勒的應用得到了又一方面的延伸。

肝硬化引起胸導管內徑增寬及淋巴回流次數減少有幾方面原因：①肝硬化發生門靜脈高壓，假小葉形成，肝靜脈回流受阻，引起肝淋巴液形成增多，超過胸導管的引流能力；②門靜脈高壓時肝包膜下淋巴管、腸系膜淋巴管擴張，淋巴流量及壓力增高，造成淋巴管破裂、高壓淋巴液滲出；③較大的肝硬化增生結節或者同時合并肝癌的患者，結節直接壓迫淋巴管，影響淋巴回流[5]。

綜上所述，高頻超聲可以顯示頸段胸導管的管腔結構、走行及觀察淋巴回流情況，可作為評價頸段胸導管的影像學方法之一，具有可信、無創、方便等優越性，值得在臨床中應用。肝硬化患者可表現為頸段胸導管內徑增寬及淋巴回流次數減少；對于其他可影響到胸導管淋巴回流的疾病，今后可擴大樣本量，利用高頻超聲進一步研究。

[1]Connor FL,Angelides S,Gibson M,et al.Successful resection of localized intestinal lymphangiectasia st-Fontan:role of(99m)technetium-dextran scintigraphy[J].Pediatrics,2003,112(3):242-247.

[2]Archimandritis AJ,Zonios DI,Karadima D,et al.Gross chylous ascites in cirrhosis with massive portal vein thrombosis:diagnostic value of lymphoscintigraphy.A Case report and review of the literature[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2003,15(1):81-85.

[3]王圣應，舒繼紅，張榮新，等.頸廓清術的幾點改進[J].臨床耳鼻喉科雜志，1999，13（12）：18.

[4]王圣應，王震震，張榮新，等.頸段胸導管的臨床應用解剖研究[J].淮海醫藥，2000，18（4）：241-242.

[5]Romero S,Martin C,Hernandez L.Chylothorax in cirrhosis of the liver:analysis of its frequency and clinical characteristics[J].Chest,1998,114(1):154-159.