區域衛生信息平臺建設的動因分析及其設計

■ 李世果

區域衛生信息平臺建設的動因分析及其設計

■ 李世果①

區域衛生信息平臺 信息不對稱 衛生服務市場

分析了醫療服務機構、患者、政府以及醫療保險經辦機構的目標函數，說明上述各主體具有建設區域衛生信息平臺的內在需求。在對區域衛生信息平臺建設進行動因分析的基礎上，從構建主體、構建方式及框架設計、各信息系統間信息交換設計、區域衛生信息平臺安全機制設計等方面提出區域衛生信息平臺的設計方案。

①荊州市第一人民醫院人事科，434000 湖北省荊州市沙市區航空路8號

Author’s address：Personnel Department, The 1st People Hospital of Jingzhou, No.8, Hongkong Road, Shashi District, Jingzhou, Hubei Province, 434000, PRC

隨著我國衛生事業改革的逐步深入，衛生服務市場開始出現。這一方面是改革的產物，另一方面也是市場經濟發展的客觀要求。衛生服務市場的特殊性造成供需雙方處于信息不對稱狀態，原因有兩個：一是衛生服務具有很強的專業性，高的技術壁壘勢必導致供需之間的信息不對稱。二是醫療服務機構信息公開的針對性差、數量少、途徑有限，人為造成了信息的不對稱[1]。要解決信息不對稱問題，只能從第二個原因入手，建立健全信息公開制度，采用現代化的信息公開手段最大程度的保證信息在市場各主體間順暢交流。

建立區域衛生信息平臺不失為一種有效的手段，區域衛生信息平臺涉及特定區域內的醫院、社區衛生服務站、疾病預防控制、衛生監督、婦幼保健、衛生管理部門及其他相關的部門和機構之間的協調與管理，一個良好的區域衛生信息系統的形成必然促進信息的共享和整合，最大程度地促進衛生事業的進步[2]。目前我國醫療衛生機構、醫療衛生行政管理部門信息化建設各自為政，缺乏統一的數據交換標準，沒有建立起完善的信息交換機制。但是分析上述各主體的行為可以發現，他們具有建立統一衛生信息平臺的內在動力。

1 區域衛生信息平臺構建的動因分析

從簡單的供求關系來說，衛生服務市場存在這樣幾個主體：（1）供方。包括醫生和醫療服務機構；（2）需方。包括患者以及藥品的生產及流通商；（3）政府和醫療保險部門。主要職責是兼顧公平和效率。以醫療服務機構為中心，各主體之間形成了委托—代理關系[3]。眾所周知，委托人和代理人的目標是相沖突的，因為委托人的成本構成了代理人的收益。委托—代理關系中的重要約束就是合約，合約的簽訂是建立在信息對稱基礎上的，信息與合約關系中可證實的變量集合有關。在衛生服務市場中信息是不對稱的，相對于醫療服務機構其他各方處于信息劣勢。因此患者、政府以及醫療保險經辦部門存在建立信息共享機制的動因。

1.1 醫療服務機構行為分析

醫療服務機構以及醫生受患者和醫療保險機構委托，提供醫療服務。醫療服務機構的收入主要包含四部分，掛號費、醫療服務費用、藥品收入和政府補貼。醫療服務機構成本包括醫療服務的變動成本、固定資產投資等。醫療服務機構的目標函數為[4]：

在醫療服務機構以及醫生的目標函數中，并沒有體現出來信息的價值。但是信息的價值卻是蘊含在邊際成本中的，在信息不對稱的狀況下，單一患者難以衡量自身接受診療服務給醫療服務機構以及醫生增加的邊際成本。換而言之，雖然患者可以得到預期的診療效果，但是醫療服務機構以及醫生的努力程度是不可證實的變量，這就有可能產生醫療服務機構以及醫生利用信息優勢損害患者利益。要杜絕這種行為的發生有兩種途徑，一是加強信息傳遞，改變信息不對稱狀況；二是加強監管，加大違規懲罰力度。目前，患者監管、政府以及醫療保險經辦部門監管都是低效的。原因是患者監管成本過高，而政府以及醫療保險經辦部門缺乏監管的內在動力。這一點將在患者行為分析，政府以及醫療保險經辦部門行為分析中得到驗證。

1.2 患者行為分析

在診療過程中，患者根據自己對健康恢復狀況的期望、醫療服務機構及醫生努力程度，以及所達到的H值來付給醫療服務機構和醫生相應的費用。由于醫療行業高技術壁壘的存在，患者難以得到 的準確值，在整個診療過程中缺少對醫療服務機構以及醫生的實際約束力。患者雖然可以通過努力得到 值，并加強對醫療服務機構以及醫生的監管力度，但是所要付出的成本是巨大的。在衛生服務市場中，患者作為委托人并未形成強有力的聯盟。作為代理人的醫療服務機構以及醫生，面對患者的時候以組織聯盟的形式出現，加大了信息向患者流動的難度。

患者可以選擇保險組織（本文不考慮商業保險組織），委托保險組織作為自己的代理人同醫療服務機構以及與醫生建立合約關系，通過保險組織對醫療服務機構以及醫生進行監管，即所謂的第三方監管。然而在現實中，醫療保險經辦部門及政府缺乏維護患者利益的激勵機制。

1.3 政府以及醫療保險經辦部門行為分析

衛生事業是一項社會事業，政府在其中發揮明確的組織和領導作用，在1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中明確指出：“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。政府在衛生事業中的主要作用和目標是，通過財政轉移支付、舉辦醫療服務機構以及宏觀調控等手段保證醫療服務的公平性和可及性，促進人民健康狀況的改善和發展，促進社會經濟健康可持續的發展[6]。但是由于我國目前存在著嚴重的“管辦”混淆，政府的目標與行為之間存在著矛盾和沖突。從目的上分析，政府應該加大財政投入，提高醫療服務的可及性和公平性。但是現實中，隨著人們對醫療服務需求的增加，受財政承受能力的影響，政府在醫療衛生領域的財政投入比例逐年下降，在財政壓力面前，政府并不能作為患者利益的代言人。

通過上述分析，可以看出政府以及醫療保險經辦部門，雖然缺乏維護患者利益的內在激勵機制，但是在實現其自身效益最大化的過程中，同樣需要醫療服務機構增加信息公開力度，獲得更多衛生信息。在某種程度上政府以及醫療保險經辦部門，具備了主動獲取衛生信息的動因，與患者利益達到了間接一致。因此，在區域衛生信息平臺建設過程中，政府以及醫療保險經辦機構作為一個強有力的主體，與患者站在了一起。

2 區域衛生信息平臺構建設計

2.1 構建主體

區域衛生信息平臺構建的最重要的主體必然是政府，首先因為政府有衛生信息的利益需要，其次是由政府在衛生事業中的作用和責任決定的。同時政府部門掌握的信息量占全社會的80%以上，由政府牽頭構建區域衛生信息平臺有利于衛生信息的獲得。

各級醫療服務機構也是區域衛生信息平臺構建的重要主體，這是由其在衛生服務服務市場中的重要地位決定的。各級醫療服務機構掌握著最專業、最具價值的信息。其掌握的信息價值體現在，政府可根據其提供的信息調整宏觀衛生政策、患者可根據其提供的信息維護自身利益、醫療保險經辦機構可根據其提供的信息對供需雙方進行有效監管。

患者也是區域衛生信息平臺構建的主體，患者的個人健康信息是醫療服務機構提供醫療服務的重要依據，是政府進行區域衛生規劃、疾病預防等宏觀政策制定的依據，是醫療保險經辦部門制定社會醫療保險政策的基準。

醫療保險經辦部門同樣是區域衛生信息平臺構建的重要主體，其掌握著供需雙方的信息，是協調供需雙方關系的重要紐帶。

2.2 構建方式及框架設計

區域衛生信息平臺建設應該以社區衛生服務中心為依托，政府投資為手段，多方參與為基礎。以社區衛生服務中心為依托，有利于對社區衛生服務中心重新定位，發揮其在衛生服務市場中的作用，并充分利用社區衛生服務中心在基層衛生服務中的優勢。政府作為區域衛生信息平臺建設中最重要的主體，有投資的義務，并肩負著信息平臺的維護、升級、拓展等義務。只有患者、醫療服務機構、醫療保險經辦機構、以及其他社會力量多方參與才能保證區域衛生信息平臺建設的成功。區域衛生信息平臺具體構建框架見圖1。

2.3 各信息系統間信息交換設計

區域衛生信息平臺要實現信息在患者、醫療保險經辦部門和醫療服務機構之間的順暢流通。衛生信息在患者、醫療保險經辦部門和醫療服務機構之間的傳遞過程見圖2。

在圖2中，1，2，3代表了信息的流入方向，4，5代表了信息流出方向。首先建立空檔，錄入區域內居民相關信息，存入區域衛生信息數據庫。分別由醫療保險經辦部門和醫療服務機構按需提取各自感興趣的信息，對信息的使用和更新記錄以日志文件的形式被保存在區域衛生信息數據庫中。其中區域衛生信息平臺與醫療保險經辦部門間的信息交換見圖3。

區域衛生信息平臺與醫療服務機構信息交換見圖4。

2.4 區域衛生信息平臺安全機制設計

采用訪問控制機制來確保系統信息安全，訪問控制是允許被授權的主體對某些客體的訪問，同時拒絕向未被授權主體提供服務的策略。在區域衛生信息平臺中，主體包括：患者、醫療服務機構、醫療保險經辦部門。客體包括：被定義被某類主體可以訪問的模塊功能和數據資源。通過對患者、醫療服務機構和醫療保險經辦部門授予不同的權限，來限制他們可訪問的信息內容。

目前訪問控制機制有三種模式：自主訪問控制、強制訪問控制和基于角色的訪問控制。鑒于三種訪問機制的特別，在此采用基于角色的訪問控制（Role-Based Access Control,RBAC）。系統管理員根據各類主體的需求策略來建立角色，給角色分配權限和給用戶分配角色等。例如通過為患者分配角色，并設置其角色權限，使某一患者只能從系統中得到與其相關的信息資源，而不會對其他信息資源構成威脅。同樣醫療服務機構和醫療保險經辦部門也不能隨意瀏覽其權限以外的信息資源。RBAC模型將權限和角色關聯起來，在用戶的主體或其權限發生變化時，可以很容易的將主體從一個角色轉移到另一個角色，從而實現其權限的轉換，實踐證明RBAC模型具有無可比擬的靈活性和易操作性。

3 總結

區域衛生信息平臺建設在一定程度上改變了衛生服務市場中各主體間信息不對稱的局面。是實現衛生服務市場主體之間信息順暢交流的重要手段，是建立新型衛生信息公開機制的技術基礎。區域衛生信息平臺涵蓋了衛生服務市場中眾多核心信息，降低了單個患者搜集信息的成本，增強了患者對醫療服務機構的監督能力。醫療服務機構診療信息的共享，某種程度上對醫療服務機構形成了約束力。同時降低了醫療保險經辦部門獲取監管信息的成本，變滯后監管為實時監管。衛生信息的高度共享，間接實現了醫療服務機構對廣大人民群眾的健康教育功能，同時促進了同級醫療服務機構之間的技術交流、上級醫療服務機構對下級醫療服務機構的技術指導。總之，區域衛生信息平臺建設是實現衛生服務市場各主體多贏的有效途徑。

[1] 周綠林.衛生經濟及政策分析[M].南京:東南大學出版社,2004.

[2] 樊小玲.區域衛生信息資源開發利用模式的建立與應用[J].中國數字醫學,2008，(4):10-13.

[3] Smith, Peter C., Stepan. Adolf，Valdmanis. Vivian， et al.Principalagent problems in health care systems:an international perspective [J]. Health Policy, 1997,(41):37-46.

[4] 張錄法.我國醫療服務機構良性運作的制度構建[M].北京:知識產權出版社,2008.

[5] Grossman,M. On the concept of health capital and the demand for health [J]. Journal of Political Economics,1972，(80):223-255.

[6] 梁萬年.衛生事業管理學[M].北京:人民衛生出版社,2003.

Motive analysis and design on regional health information system

LI Shiguo

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：17-20

regional health information system, asymmetric information, health delivery market

By analysis on function of objective among medical institutes, patient, government and medical insurance institutes, the internal demands of building regional health information system in the above parts were analyzed. Based on the motive analysis on building regional health information system, the plan of building regional health information system including the subject, approach, framework, information transmission and security mechanism was discussed.

李世果：荊州市第一人民醫院人事科干事。

E-mail：happiness19843232@163.com

2010-03-08](責任編輯 張曉輝)