紙質病案縮微數字化管理模式轉變

■ 劉 莉 王大平 熊文舉 吳清平 趙 露

紙質病案縮微數字化管理模式轉變

■ 劉 莉①王大平②熊文舉③吳清平①趙 露①

病案管理 縮微數字化 紙質病案

通過介紹醫院發展與病案室空間不足、傳統管理方法落后的矛盾，闡明病案管理模式改變的必要性，從縮微數字化加工、網絡病案室構建、網絡病案室建設安全控制措施等方面提出改革傳統紙質病案管理模式的基本途徑，指出縮微數字化管理模式實現了紙質病案的安全備份，減少了病案室空間，節約了人力資源，提高了工作效率，提高了查詢利用效率。

①深圳市第二人民醫院病案統計室，518035 深圳市福田區筍崗西路3002號

②深圳市第二人民醫院院長辦公室，518035 深圳市福田區筍崗西路3002號

③深圳市第二人民醫院信息科，518035 深圳市福田區筍崗西路3002號

信息社會的發展及病患需求增多，使得醫院病案室各種業務量快速增長，傳統紙質病案的管理模式面臨著新的挑戰。信息技術的飛速發展以及電子病案的管理啟示，為傳統紙質病案管理改革提供了技術支持和借鑒參考。我院依托縮微數字化技術和計算機網絡技術，對歷史病案進行縮微數字化加工，把歷史病案納入縮微化、數字化管理模式，建成網絡病案室，既極大地滿足了醫療、教學、科研的需要，提高復印等病案室日常工作效率，又適應了醫院整體建設發展實際，走出了一條新路。

1 改革傳統紙質病案管理模式勢在必行

長期以來，紙質病案的管理主要采用實體庫房存儲、手工原件查詢的方式進行，存在著占用空間大、查準查全率低、服務效率不高等諸多問題，給醫院建設和病案室功能的發揮帶來較大影響，迫切需要進行變革。

1.1 有限的病案存儲空間無法滿足日益增長的存儲用房需求

病案室作為存儲病案的場所，隨著出院患者數量的增加對空間的需求越來越大，如果不采取有效措施加以解決，必然影響甚至占用醫療業務用房，給醫院的醫療、科研職能造成一定的影響。我院的前身是工程兵基建部隊醫院，經過建院以來28年的建設發展，已經由當年的一窮二白發展到2010年年業務收入9.36億、實際床位1100張、年出院患者數萬人次的綜合性三甲醫院。近年來，隨著深圳市城市建設的快速發展，人口逐年增長[1]，入院患者也在不斷增加。從我院近5年來門診總診療人次及出院患者數（見表1）可以看出，醫院的業務量呈快速增長趨勢，醫院必須擴大醫療用房才能適應醫療增長的需求。但深圳人口密度大、土地稀缺，在醫院面積無法同步增長的情況下，醫院只有采取縮減職能科室用房，增加醫療科研用房的措施，用于增加醫療業務用房。而醫院現有歷史病案達40余萬份，存放病案的空間達500m2，并且病案每年以4萬多份的速度增長，存放空間需求在不斷的增大，這與醫院增加醫療業務用房的總體發展要求不相適應。

表1 2006～2010年深圳市第二人民醫院年門診量及出院人數

1.2 傳統的病案查詢利用方式難以適應日益增長的病案利用需求

傳統的歷史病案查詢利用方式，主要是依靠人力在浩如煙海的庫內逐人、逐號、逐架慢慢查找，既費時，又費力，甚至有時會遇到“死案”。即使是熟練的工作人員，一天也查不了幾十份，如果要查找年代久遠的病案資料就更加困難。近年來，隨著醫療科研教學需求的增長，醫院管理部門加強醫療質量管理和向患者提供開放服務，醫療病案的查詢借閱和復印工作大幅增多。一方面，病案作為醫療信息的載體，記錄著疾病、疾病的發生、發展過程、醫療診治經過和病情的轉歸程度等方面的重要資料，是教學和科研的重要原始資料，教學與科研查檔不斷增加；另一方面，病歷記錄著醫務人員進行的各種醫療行為，反映出醫務人員的各種操作是否規范，是醫院醫療質量管理的重要依據，質量管理用檔持續攀升；再次，隨著醫療保障系統發展、法律法規的健全、人民法制觀念健康意識的增強，病案服務于領域由醫療及科研教學的封閉式模式，轉變成可為患者、保險公司、司法機關等提供復印業務的半開放式模式，病案復印量逐年加大（見表2）。在復印、借閱病歷大幅增多的情況下，傳統的紙質病案管理方式受到人力不足、方法陳舊、錯誤率高的限制，給日常工作帶來諸多的困難，并嚴重制約了病案的利用，阻礙了教學科研和質量管理的任務的完成。

表2 2006～2010年深圳市第二人民醫院病案復印及借閱數

2 改革傳統紙質病案管理模式的基本途徑

病案室管理病案的目的一方面在于儲存病案，另一方面則是最大限度的利用病案。傳統紙質病案管理模式難以適應醫院建設發展、難以適應病案信息查詢利用的實際，迫使我院積極思考轉變病案的管理模式，通過研究論證、探索實踐，采用縮微數字化技術，逐步建成了網絡病案室，實現了紙質病案縮微數字化管理模式的轉變。

2.1 縮微數字化加工

2009年，我院針對實際情況,著眼于病案管理模式的轉變，從先進性和實用性出發，采用縮微數字一體化生產技術，對建院28年來生成的紙質病案分批分期進行縮微并同步數字化加工。縮微數字一體化技術，是一種對紙質病案同步進行縮微拍照和數碼拍攝的創新型技術，通過一個按鍵一次性加工病案生成兩種影像，即縮微影像和數字影像，縮微影像存儲于縮微膠片用于保存，數字影像存儲于磁盤用于利用。從2009年初至2010年初，完成35萬份紙質病案的縮微數字化加工工作，共計拍攝檔案1500萬頁，制成縮微膠片5000余盤，形成數字圖像1500多萬幅。同時，在加工過程中同步對病案信息進行注錄患者姓名、病案號、疾病診斷等國際疾病分類ICD-10編碼120多個項目，形成計算容量10個T的病案數據庫。全部紙質病案完成縮微數字化加工后，實現了傳統紙質病案實體存儲向縮微膠片存儲的轉變，同時為傳統紙質病案手工管理模式向計算機網絡管理模式轉變奠定了基礎。

2.2 網絡病案室構建

網絡病案室是信息時代醫療病案計算機網絡管理的實現方式。我院采用縮微數字一體化技術對紙質病案進行縮微數字化加工后，將紙質病案加工成可供計算機查詢利用的數字信息，形成醫療病案數據庫，為建設網絡病案室提供技術支持。醫院網絡病案室采用“廣東省醫院統計病案管理系統V3.0”（以下簡稱統計病案系統）及“縮微數碼病案查詢系統”（以下簡稱縮微數字化病案系統）2個病案管理系統，建成覆蓋醫院局域網內所有的電腦終端網絡系統。統計病案系統是廣東省衛生統計信息中心和深圳市一公司共同研發的統計病案管理系統，分日志錄入、日志查詢、報表統計、病案錄入、病案查詢、歸檔及借閱、數據上傳、字典設置、系統管理9大模塊，并與醫院HIS連接，用于日常工作中病案首頁錄入及查詢，醫院用報表統計，及數據上傳等，是醫院病案管理的主要系統。縮微數字化病案系統是一款病案查詢管理系統，能完全代替紙質病案，該系統擁有單項查詢，及多項組合查詢功能，可以自由組合，同時日志中記載每一個查詢者及查詢病案，該系統是我院目前網絡病案室的主體。

2.3 網絡病案室建設安全控制措施

病案記錄了患者的身體狀況、個人隱私、疾病發展及轉歸、醫務人員的診療過程等。病案作為重要的醫療文書，是醫療、教學、科研的重要工具，對病案信息進行統計分析的數據是政府制定及檢查醫療保險、醫療付費的依據。近十余年來隨著法律的健全，傷殘鑒定、交通事故鑒定、醫療糾紛等日益增多，病案是解決醫療糾紛、進行醫療事故鑒定、判定醫務人員的醫療行為與患者損害后果之間因果關系的重要依據，成為“舉證責任倒置”最有說服力的書證[2]。因此，病案信息的真實、安全不僅關系到患者的切身利益，也關系到醫院、醫生、管理人員、保險部門等各種相關機構和人員的切身利益。網絡病案室因為信息量大，且獲取容易，確保信息安全問題是網絡病案管理的重要工作。

2.3.1 制定查詢人資質。根據衛生部、國家中醫藥管理局《醫療機構病歷管理規定》[3]的相關規定制定設置查詢人員資質，擁有縮微數字化病案查詢資質的人員只能是本院直接參與臨床工作的醫生、與患者接觸的臨床輔助科室醫生、醫院質控人員及科研人員。符合查詢要求的醫師需要進行網上注冊，網上注冊成功后由科主任簽名蓋章確認，再交病案室審批，病案室審批后才能進入縮微數字化病案查詢系統，確保查詢病案者只能是與病歷有關的本院正式工作人員。

2.3.2 控制查詢時間及范圍。根據是否直接參與患者診治對查詢人員做了相關規定，直接參與診治的醫生可以直接查詢該患者的病案，未直接參與診治的醫生需要在網上提出借閱申請及借閱理由，病案管理人員審核后才能查詢病案。縮微數字化病案系統除了常規的病案號、患者姓名、診斷或編碼、手術名字或編碼等查詢方式外，還設置有“我的病案”查詢模塊，此模塊專為在首頁簽名的醫師（與病歷相關的醫師）設置的，對在醫療活動中直接參與的醫師，可以登錄系統后直接查詢病歷，而不需要病案室審批。此功能減少了查詢流程，且無時間限制，任何時間均可查詢病歷，極大地方便了查詢病案的醫師。對未直接參與該患者醫療活動的醫師查閱病案從提出申請到獲得審核，可以在10秒到數分鐘內完成（正常工作時間可以，非工作時間不能）。網上借閱成功后保留3天，3天后自動收回，如果還需借閱此病案，需要重新申請。

2.3.3 嚴格縮微數字化病案的復印及拷貝制度。嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》中病歷復印的相關規定，加強病案管理人員的法律法規學習及病案信息安全的教育，并制定相關制度，以確保病案信息安全。縮微數字化病案系統有2種查詢格式：FLASH格式及JPG格式。FLASH格式只有查看病案功能，不具有拷貝及復印功能；JPG格式既能查看也能復印及拷貝病案。查詢人員只能進入FLASH格式，只有病案管理人員才能進入JPG格式，即只有病案管理人員才能復印及拷貝病案。對來醫院復印病歷者按《醫療機構病歷管理規定》規定，所以需要復印的病歷均需要獲得患者本人同意，死亡病歷必須獲得死亡者近親同意，未取得患者本人或者死亡患者家屬或相關執法機構同意，不予復印及拷貝病歷。從而做到保護患者的隱私、保護病案信息、保護醫護人員的安全。

2.3.4 建立完善的查詢日志。病案信息安全不僅關系到病患者隱私，也關系到醫護人員、醫療糾紛、醫院聲譽等，是醫院信息安全最重要的部分之一。縮微數字化病案查詢系統為了確保病案安全，設置了“日志”模塊，此模塊僅計算機軟件管理人員才能操作，且不能修改，該設置為網絡病案管理的安全提供了保障。“日志”記錄每一次查詢記錄，包括查詢者姓名、工牌號、執業醫生執照、查詢的時間、病案號、患者的姓名等詳細資料，如果病案信息泄露，可以通過日志找到查詢者，并追究泄密者責任。病案室對每一個擁有查詢資質的工作人員在注冊時進行病案信息安全及“日志”模板說明，以警示作用。

3 縮微數字化管理模式轉變使紙質病案管理進入全新時代

紙質病案管理模式的轉變，具有許多突出的優點，給醫院病案管理注入了全新的動力，也為醫院的建設發展做出了積極貢獻。

3.1 實現了紙質病案的安全備份

通過縮微數字化加工，實現了紙質病案實體、縮微膠片、數字影像存儲三種保管形式共存。鑒于縮微膠片具有法律效力，《中華人民共和國檔案實施辦法》第四章第二十一條規定:“ 各級各類檔案館要逐步實現檔案管理的現代化……縮微品和原件具有同等的法律效力”，同時考慮數字影像數據和網絡檔案室建成可滿足計算機網上利用病案的需要，醫院將紙質病案實體運送至外地專門庫房進行封存，本部病案室保存縮微膠片和病案數據，初步形成醫療病案安全備份體系，符合了國家檔案局提出的檔案安全保管“多套異地異質備份”的要求。

3.2 減少了病案室空間

實驗表明，用傳統的病案架保管,一般一個200cm×100cm×35cm 的病架要有80cm的通道，約占面積1.15m2，40萬病案需要病案架約320多個 ,需占面積約400多m2。而1個規格為150cm×60cm×60cm的縮微膠片柜可存放1000盒膠卷（每盒膠卷存2500張紙),40萬份病案,僅占地不到2m2。我院現有的歷史病案經過縮微數字化加工后，紙質病案轉至借用外地專門庫房封存保管，院區庫房連同復印件的空間僅占100m2（只存放1年多的紙質病歷），節省出400多m2空間。減少的空間用于醫院臨床科室建設，適應了醫院“減職能科室用房、增加醫療科研用房”的現實需求。

3.3 節約了人力資源，提高了工作效率

通過網絡病案室建設，實現了計算機輔助病案歸檔、管理，病案管理人員也得到了優化，病案復印、庫房管理人員有原來的5人減少為現在的3人，減少的2人以補充疾病分類編碼人員的不足。雖然復印查找病案人員減少，但借助現代化管理技術及網絡病案室的建立，病案室完成的業務量得到大幅提高（見表2）。一方面復印病歷數大幅度增多，患者等待時間較以前明顯減少；另一方面，因為開展網絡病案室，醫生借閱病歷及檢索病歷數大幅提高，借閱時間由以前需提前一天申請，每人每天只能借閱30份病歷，到現在隨時申請隨時借閱且借閱數量不限，醫生不需要來病案室，直接在工作臺上就能看到病歷。網絡病案室的建立在增加工作效益的同時，也使工作環境得到了明顯改善，病案室不再是擁擠、嘈雜的庫房，而是現代化的工作臺。

3.4 提高了查詢利用效率

統計病案系統擁有近10年以來的全部出院患者首頁數據及醫用統計匯總。縮微數字化病案系統包含醫院建院以來至近一年前所有的出院病歷（35萬多份出院病歷。按深圳市各個醫療管理部門的要求，必須保留1年以上的紙質病歷用于檢查及評審），這2個系統有條件的對院內開放不僅滿足了患者復印、醫護人員借閱、職能部門管理病案需要，還推動了醫院科研的發展。醫護人員在自己工作臺上就能查詢并打開病歷，還能進行部分統計工作。病案室就這樣走進了醫生的診間、辦公室、手術室等，成為醫生日常工作中不可分割的一部分。

在當今現代化的醫院，病案室功能已由單純儲存病案、借閱病案，向對外復印、疾病及手術分類及網絡病案管理發展等服務性、專業性發展，對病案管理人員提出了新要求，除了專業知識的要求外，還要有服務意識、法律意識。網絡病案室是病案室發展的方向，無論是正在發展的電子病案還是歷史紙質病案掃描數字化，都將進入網絡信息化時代。網絡病案信息安全及科學化管理將是我們面臨的新的問題，也將是病案管理者未來研究的課題。

[1] 深圳市統計局，國家統計局深圳調查隊.2009深圳統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2009：26.

[2] 許蘭濤.科學管理病案，提高醫療質量[J].醫學信息,2010,23(1):88-89.

[3] 衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構病歷管理規定[S].2009-07-19.

Medical records management mode transformed from paper based mode to microfilm digitization mode

LIU Li, WANG Daping, XIONG Wenju, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：61-63

medical record management, microfilm digitization, paper based medical record

Dealing with the contradiction between the hospital development and the insufficient room space for medical record & its backward traditional management, the necessity of changing medical record management is discussed. The basic approaches of reforming traditional paper based medical record mode include microfilm digitization, building network medical record room and its safety assurance. Microfilm digitization management mode assures the safety of medical record, saves medical record room, reduces human resources and improves efficiency and utilization.Author’s address：Department of Medical Record and Statistics, Shenzhen Second People’s Hospital, No. 3002, Sungang West Road, Futian District, Shenzhen, 518035, Guangdong Province, PRC

劉莉：深圳市第二人民醫院病案統計室副主任，副主任醫師。

E-mail：13714067722@163.com

2011-05-10](責任編輯 張曉輝)