醫院縮短平均住院日提高服務效能的研究

■ 王美英

醫院縮短平均住院日提高服務效能的研究

■ 王美英①

縮短平均住院日 服務效能

縮短平均住院日可提高床位利用率和周轉次數，使醫院有限的資源為更多的病人服務，從而提高醫院的工作效率和質量。本文采取一對一訪談、封閉式問卷的調查方法，對患者和醫護人員進行影響平均住院日因素的問卷調查，運用SPSS等工具，對調查結果進行相關分析、逐步回歸分析，找出影響平均住院日的主要因素。針對院內可控因素，提出縮短平均住院日的具體措施，包括：醫院科學配置病房，科室統籌安排床位，制定合理的平均住院日標準，優化醫療服務流程，健全縮短平均住院日的激勵機制，大力開展新業務、新技術，強化單病種管理，開展臨床路徑，提高醫療技術水平和服務效能；針對政策影響因素，提出政策建議。

①福建醫科大學附屬第一醫院，350005 福州市臺江區茶中路20號

Author’s address：Affiliated the 1st Hospital, Fujian Medical University, No.20, Chazhong Road, Taijiang District, Fuzhou, 350005, Fujian Province, PRC

平均住院日是一項全面反映醫院工作效率、管理水平、工作質量、醫療護理技術水平、各科室之間配合程度、醫院運營績效等多方面狀況的綜合性指標。隨著社會發展和進步，抑制醫療費用增長，充分利用有限的醫療資源，解決人民群眾看病就醫問題已經成為社會的熱點。醫院通過縮短平均住院日，一方面，可有效利用衛生資源，可以適當緩解看病難的問題，緩解醫療供需緊張的社會矛盾，有利于構建和諧醫患關系，減少患者個人及政府用于民眾的醫療費用開支。另一方面，可使醫院在實現資源成本最小化的同時，提高了醫院運營效率，促進醫院可持續發展。

表1 患者對住院日長短的評價

1 問卷調查結果分析

1.1 對患者的調查結果

1.1.1 運用SPSS11.5軟件對354位患者問卷調查的結果進行逐步回歸分析（α入=0.15，α出=0.16），找出對患者住院日有作用的因素。在引入和剔除的檢驗水準分別為0.15和0.16時，結果表明，患者住院日與患者的年齡、職業、家庭收入、付費方式、醫療費用、醫療服務流程的便捷程度、醫護人員告知制度的執行以及患者在醫院住院生活的方便程度有線性回歸關系。由標準化回歸系數看出，平均住院日的影響因素首先是患者在醫院住院生活的方便程度，患者在醫院的生活越不方便，住院日越長；其次是醫護人員執行告知制度的情況，醫護人員告知制度執行不力，將使患者的住院日延長；再次是患者的職業，農民和個體經營者的住院日比機關、企事業單位人員長；第四是患者的付費方式，各類醫?；颊叩淖≡喝毡茸再M患者的住院日短；第五是住院日與醫療費用相關，住院日越長總醫療費用越高；第六是患者家庭收入，家庭月收入越高，住院日越長；最后是患者的年齡，年齡越大的患者，住院日越長。

1.1.2 患者對住院日長短的評價，具體見表1。認為自己的住院日偏長的患者幾乎都把原因歸結為等待檢查或等待手術的時間過長。

1.2 對244位醫護人員問卷調查的結果

1.2.1 運用SPSS11.5軟件對醫護人員一般情況進行相關分析。即醫護人員的日均工作時數與其職稱、 職業類別、月均獎金以及接受最新業務知識培訓機會進行多元回歸分析，從標準偏回歸系數可知：與醫護人員工作時數存在相關關系的因素，首先是職業類別（X1），護士的日均工作時數普遍比醫生長；其次是職稱（X2），職稱越高，日均工作時數越長。

1.2.2 醫護人員認為患者要求延長住院日的原因。在被調查的244位醫護人員中，62.3%的醫護人員（152位）經常遇到患者要求延長住院日，患者要求延長住院日的最主要原因為患者家屬對病情轉歸不放心 (占75%)；其次是受醫保政策公費醫療的影響(占29.6%)；再次是因為家里沒有人照顧患者(占19.7%)。

1.2.3 被調查的244位醫護人員中，70.5%的醫護人員（172位）經常遇到患者要求盡早出院，患者要求盡早出院的最主要原因是希望少花錢(占83.7%)；醫院環境、飲食好壞對患者要求盡早出院的主觀愿望影響不大。具體見表2。

1.2.4 對244位醫護人員的調查結果顯示，醫護人員認為造成患者住院日延長的主要原因是等待醫技檢查的時間過長和疾病嚴重。具體見表3。

表2 醫護人員認為患者要求盡早出院的原因

表3 醫護人員認為造成患者住院日延長的主要原因

表4 醫護人員認為可縮短住院日的因素

表5 科室床位管理情況

表6 科主任對醫護人員配備數量的評價

1.2.5 被調查的244位醫護人員中，82%的醫護人員（200位）認為患者的住院日有縮短的余地，并提出可縮短住院日的主要因素是縮短醫技檢查等待的時間。具體見表4。

1.2.6 被調查的244位醫護人員中，有76.6%由于工作超負荷，經常是班外時間加班，只能粗略向病人告知；只有23.4%的醫務人員有向病人詳細告知。

1.3 對85位臨床科室主任問卷調查的結果

1.3.1 醫院管理因素。具體見表5-11。

1.3.2 科主任對縮短住院日措施的建議。被調查的85位臨床科室主任對縮短平均住院日的建議具體見表12。

2 縮短平均住院日的措施

本研究調查顯示：如果醫院內部管理不善，將較大程度影響患者的住院日，導致不適當住院日。被調查的85位臨床科室主任中，有79位科主任認為住院日有縮短的余地，其中81%的科主任認為應采取措施縮短醫技檢查等待的時間；65.8%的科主任認為科室獎金應做到按勞分配，激發員工的積極性；41.8%的科主任認為手術室應更加合理統籌安排現有手術臺；22.8%的科主任認為科室床位統籌管理，杜絕個別醫療組壓床現象。

表7 科主任對設備配置數量的評價

表8 科主任對醫療服務流程的評價

表9 科主任對職能科室提供服務的評價

表10 科主任對后勤服務的評價

表11 科主任對現有住院日的評價

表12 科主任對縮短住院日措施的建議

2.1 加強醫院內部管理

2.1.1 科學配置病房。對有限的衛生資源進行科學的配置，對情況各不相同的患者進行合理安排，以縮短患者不必要的等待時間，使患者得到更加及時有效的治療，達到患者滿意和醫院效率的最大化是醫院管理者的目的。國外很多學者嘗試運用運籌學等數學方法，把醫院追求的目標以及資源、人員的限制模型化，通過數據分析或數理推導得到最佳的資源配置方案。如Frank McGuire運用仿真方法，通過軟件運算得出了急診部門應該如何分配醫護人員，以縮短病人的等待時間，這樣的方法同樣可以運用到對專家醫護人員的排班、手術臺使用安排等方面，以縮短住院病人的等待時間[17]。運用數學方法對床位進行配置，在國內的研究中還比較缺乏，不過國內一些研究者提出的比較先進的管理思想還是很有意義的。1996年，馬曉偉首次提出“急慢性病分流收治”的思想[18]，即將醫院病床分為急性病部、日間服務部、慢性病部三個部分。急性病部主要用來解決病人需要正規救治和手術的“高效住院日”； 日間服務部主要解決小手術后需要住院觀察的病人以及其他臨時需要處置的病人；慢性病部主要解決達到急性病出院標準但尚需進一步后續治療和康復治療的病人[2]。

2.1.2 統籌安排科室床位。隨著醫學模式的轉變，對護理學科提出專業化要求，為了保證每個護理單元的相對獨立，多數醫院都給各科室編制一定數量的床位數，目的是讓科主任以科室為單位統籌安排床位，讓有限的床位快速周轉、高效利用。然而，調查結果顯示：69.4%的科室床位分配到各醫療小組，由醫療組長掌握，沒做到科室統籌管理，這樣的結果使各醫療小組各自為陣，醫療組長說了算，科主任很難插手，有些科主任索性放手不管，科主任退居小組長的角色，時間久了，整個科室好似“一盤散沙”，各醫療小組的醫療質量、醫療費用、患者平均住院日、藥品費用占總費用的比例都相差甚遠。一旦問題暴露，科主任會發現自己已經沒有權威性，因為科里已經有幾個人（小組長）和他權利相當，團隊的力量已不存在。

2.1.3 完善醫院醫療服務流程管理。[25]不合理的流程會延長患者不必要的住院時間，這一點醫院管理者已經達成共識。因此，國內外研究都紛紛關注醫院流程的重組，不同的醫院做法各不相同，可以從以下幾個方面努力：（1）醫院給新入院患者提供必要的導醫服務。包括在重要的診療環節安排導診人員，完善醫院標示牌，更重要的是給他們發放紙質的住院流程圖，讓病人盡快了解、熟悉醫療服務流程。（2）在門診完善入院前必要的相關檢查，提高入院的初診準確率，入院后即以治療為主。這點需要醫保給付政策的支持。（3）強化住院病人的時段管理。取得醫技科室的大力支持，對新入院病人做到及時送檢，盡早診斷；做好出、入院病人的銜接，避免病床輪空，防止“壓床”現象發生。（4）運用科學方法統籌安排、充分利用手術間。麻醉師配合手術醫師做好充分的術前準備工作，盡可能減少手術前的無效等待時間。（5）通過計算機信息管理系統對住院病人從入院到出院進行全程監控，及時發現并消除延長病人住院日的時間因素，解決臨床科室與醫技科室脫節的問題，合理安排病人檢查、化驗、及時回取報告單，縮短低效住院日。（6）關注“瓶頸”問題。將容易出現病人流量高峰的環節作為服務流程的“瓶頸”，如：收費、抽血、取藥等環節，采取有效措施，解決“瓶頸”問題。（7）鏟除醫療服務“流程”中運行不利的障礙，合并流程中重疊的環節；使改進后的流程達到高效率、低成本，把更多的時間還給每個病人。

2.1.4 嚴格落實規章制度的執行。管理學家認為：規章制度最有說服力，而且沒有執行制度比沒有制度更可怕。每家醫院都有一整套規章制度在運行，質量管理的關鍵就是規章制度的落實。除了醫療核心制度，與患者住院日密切相關的還有告知制度，嚴格執行告知制度，加強醫患溝通，有利于患者及時完成相關診療，縮短住院日；也有利于構建和諧醫患關系，先進的醫療技術只能讓患者受益，唯有人文管理才能讓患者滿意。

2.1.5 提高醫療技術水平。醫療技術水平，包括基礎醫療設施、醫務人員綜合素質、?？漆t療技術水平等，是縮短平均住院日的必要條件。診斷是否正確、治療是否合理、醫技檢測能否及時完成、結果正確與否等都會影響到患者住院日的長短。（1）提高醫技科室檢測效率和報告質量。先進醫療設備的出現，使得臨床科室對醫技科室的依賴性更加明顯，醫技科室的效能能否充分有效地發揮將直接影響到臨床診斷準確性和治療效果。醫技科室應對儀器設備加強管理與維修，提高設備使用率和完好率；要加強管理，提高檢測質量；要成立質量管理小組，確保檢測的準確性[20]。（2）提高醫務人員綜合素質。經常組織不同層面的講座，讓醫務人員掌握醫療法律、法規和規章制度，明確自己的崗位職責；講解關于醫患溝通技巧并進行具體實例分析，幫助醫務人員提升醫患溝通的能力與主動性，提醒醫務人員不僅要“做得好”，還要“說得好”。積極為年輕醫務人員創造接受最新業務知識培訓的機會，要求醫務人員嚴格掌握治療適應癥，為患者選擇適宜的治療方案。（3）提高護理質量。優質的護理能加快患者的康復愈合，因此改善護理水平，對縮短平均住院日有巨大的貢獻。很多研究認為，醫院感染和術后并發癥會造成超長住院日，并加重病人心理和經濟負擔，因此要加強醫院感染管理，降低感染發生率。對如何降低醫院感染，眾多研究提出了一些措施如：建立完善的組織結構和素質優良的專業人員負責醫院感染的監控管理，同時在硬件上采用一流的設施，如手術室采用層流裝置等；堅持各種醫療工作制度，嚴格各環節的無菌操作和消毒隔離規程，發揮醫院感染控制網絡的作用，提高醫護人員的業務水平和責任感[19]；對供應室、手術室、新生兒室等重點環節加強監督，降低感染發生率[21]。此外還要提倡新的護理模式，要求護理人員不僅具備專業理論，還要掌握心理、教育、倫理、社會學和美容學等諸多方面知識，在醫囑的執行中護士要將醫學理論知識、技術操作及心理學、人際關系等知識運用到工作中，使患者盡快康復出院[22]。Gruenberg等研究了影響加護病房患者住院日的因素，發現除了醫護因素外，非醫療的措施對縮短患者住院日同樣有著重要意義，他建議要加強醫護人員與患者之間的溝通，同時，與患者家人的交流也有助于患者早日康復[21]。（4）大力開展新業務、新技術。開展新業務、新技術是縮短平均住院日的有效途徑，這一點已經達成共識。國外很多文獻介紹先進的診斷技術對治療效果、費用降低、以及住院日縮短都有著重要的貢獻。開展新技術能提高診療質量，又能縮短平均住院日，如介入放射新技術、微導管技術、體外碎石技術、大劑量放射治療技術、窺鏡檢查、手術技術等，都能大大縮短平均住院日[23]。馬茂善等提出，醫院要積極開展和引進既能提高診療質量，又能縮短住院日或不需要住院治療的新技術、新項目、以挖掘最大潛力，提高工作效率[24]。（5）強化單病種管理，開展臨床路徑。加強單病種管理是縮短平均住院日天數的有效措施。單病種管理規范了整個醫療過程，病人在院的每一天、每個環節都是在診療計劃之內的，根據病情合理地安排住院時間，減少了一些不必要、不合理的診療行為[25-26]。國外的大量資料也表明了實行單病種管理的意義，如Poole等對新西蘭的奧克蘭醫院實行慢性肺病患者的單病種管理效果進行了分析，比較實行單病種管理前后的數據，得出結論，單病種管理降低了患者的住院時間，并同時提高了診療的質量[27]。

2.1.6 加強醫院行政、后勤保障。（1）對行政職能科長實行競聘上崗，定期述職考核，促使職能科室主動為臨床一線做好服務。醫院行政、后勤等職能科室工作滯后將嚴重影響臨床一線工作的開展，醫療服務流程出現障礙，勢必引起住院日的延長。本研究對科主任的調查結果顯示： 57.7%的科主任認為職能科室提供的服務普遍滯后；44.7%的科主任認為醫院后勤服務不能滿足臨床工作需要；所以，醫院應采取措施給職能科長壓力，切實做到在其位謀其職，實行競聘上崗，定期述職考核是一個很好的舉措。（2）最大程度地給病人提供方便。對患者的調查結果顯示：患者在醫院的生活越不方便，住院日越長。醫院可以設立住院患者陪伴住房，避免將病房當賓館的現象出現；加強醫院膳食科的管理，保證提供的營養膳食能夠滿足患者病情恢復的需要，從而縮短住院日，讓病人對醫院產生最大的認同，拉近醫患之間的距離，緩解醫患關系，提高病人滿意率。

2.1.7 制定合理的平均住院日標準，健全縮短平均住院日的激勵機制。[26]醫院需要通過科學的方法來制定適合自己的平均住院日標準以作控制。當前，許多醫院在評價患者住院日指標時存在一定的誤區與不足，誤區在于：認為患者住院日越短越好，不足在于：單純用均數（）來評價各專業患者住院日的控制水平。簡單地理解為患者平均住院日升高就是控制不善引起的，沒有深入分析影響患者住院日的客觀因素，也沒有考慮到評價方式的片面性。為了客觀評價患者住院日指標均數的代表性和控制效果的穩定性，可以引入中位數（）、標準差（S）和變異系數（CS）等統計參數進行橫向與縱向的綜合比較。中位數反映觀察值的集中趨勢或平均水平，是觀察值的典型水平或代表值；標準差和變異系數都是反映觀察值的離散程度，標準差越小，離散程度越小，中位數的代表性越好，穩定性越好。

將平均住院日指標作為科室績效考核的指標之一，與科室獎金掛鉤，促使科室主任和醫師都自覺參與住院日的管理工作[2,19]。

2.2 積極爭取政策支持

2.2.1 完善醫療服務體系，減輕大醫院負擔。新醫改方案要求，要探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，改進醫院內部管理，優化服務流程，規范診療行為，明顯縮短病人等候時間。公立醫院的改革是近期醫改的重點。努力讓百姓更加方便快捷地看病就醫，也是新醫改方案中比較明顯的信號。在新醫改形勢下，公立醫院改革和管理的走向重點強調的依然是質量與效率，在改革的過程中急需完善醫療服務體系，給予必要的政策支持，從一定程度上減輕大醫院負擔。

2.2.2 確保醫療人力充足、設備到位，提升醫療服務效能。人力是醫院最寶貴的資源，必須要保證人力的充足，才能保證質量。當然，有人還要有設備，才有施展的舞臺，達到提升醫療服務效能的目的。

2.2.3 完善醫保給付政策，引導患者合理就醫。當前，急需完善醫?；酥贫龋贫ê侠淼慕o付政策，引導患者合理就醫，把大醫院緊缺的衛生資源讓給真正需要的人，以免浪費與缺乏并存。

[1] 衛生部計劃財務司綜合評價處. 部分省級綜合醫院病種平均住院日和費用排序及分析[J].中國衛生經濟,1992,11(10):25-26.

[2] 徐藩蘭,余叔達,儲風,等.關于某些醫療統計指標的商榷與建議[J].醫院管理,1982,2(12):4-10.

[3] 衛生部.全國醫院工作條例[S].1982-1-12.

[4] 衛生部.綜合醫院分級管理標準（試行草案）醫院分級管理文件匯編[S]. 北京:衛生部醫政司,1989:53.

[5] 衛生部.一九九三年衛生事業計劃要點及一九九四年衛生事業計劃框架.全國衛生工作會議文件之二[G]，北京:衛生部,1993.

[6] 王隴德.以病人為中心 深化醫院改革[J].中國醫院管理,1997,17(3):5-7.

[7] 周林古，董恒進.國內關于縮短平均住院日的影響因素及對策研究[J].中國醫院管理,1999,19(10):7-8.

[8] 衛生部醫院管理評價指南（試行）[J]. 中國醫院,2005, 9(4):46.

[9] 衛生部醫政司.醫院管理評價指南（2008年版）(征求意見稿) .http://www.med66.com/html/2005/2/hu446223017225002494.html.

[10] 衛生部計劃財務司綜合評價處.部分省級綜合醫院病種平均住院日和費用排序及分析[J].中國衛生經濟,1992,11(10):25-26

[11] 劉陽,王杰寧,李堂林,等.臨床科室平均住院日標準值制定研究[J].解放軍醫院管理雜志,2003,10(3):215

[12] 張璋,羅明,鄧愛鳳.影響平均住院日因素的調查分析及對策[J].廣西醫學,1999,21(3):593-596.

[13] 許萍,李捷偉.影響我國平均住院日的主要因素和相應對策[J].解放軍醫院管理雜志,1996,3(4):379

[14] 褚德發,栗桂萍,孟凡琦,等.影響出院者平均住院日多因素分析[J].中國衛生統計,2002,19(4):208-210.

[15] 王金才,尹愛田,劉淑梅,等.住院過程因素對平均住院日的影響分析[J].中國醫院統計,1998,5(2):69-72.

[16] Frank M G.Using simulation to reduce length of stay in emergency d e p a r t m e n t s:P r o c e e d i n g s o f the 26th conference on Winter simulation,1994[C].Florida,1994.

[17] 馬曉偉.實現醫院改革的重要突破——縮短平均住院日[J].中國醫院管理,1996,16(8):14-15.

[18] 林玲玲,蔡雪玉,林蘊新.平均住院日分析與對策[J].中國衛生統計,2006,13(4):371-372.

[19] 何家珍,葉蜀玉.提高醫技檢測效率,縮短平均住院日[J].中國衛生事業管理,1995(6):303-304.

[20] Gruenberg D A,Shelton W,Rose S L,et al.Factors infulencing length of stay in the intensive care unit[J].American Journal of Critical Care,2006,15(5):502-9.

[21] 張明明,趙明新,樂衍.縮短平均住院日的探討[J].上海護理,2003,3(3):48-49.

[22] 趙先柱,張寶庫.國內醫院縮短平均住院日的研究現狀[J].中國醫院管理,1997,17(2):23-25

[23] 馬茂善,方湖毛.加快醫院病床周轉的探討[J].中國醫院管理,1994,10(2):112-114.

[24] 王美英,張榕,康德智. 門（急）診醫療服務流程重組項目構想[J].中國衛生質量管理, 2007(2):38-39.

[25] 王美英,林建華,林雯,等.許芳患者平均住院日指標的評價與控制措施的探討[J].中國醫院,2009(12):35-37.

[26] Brownell,M.D.,Roos,N.P.Variation in Length of Stay as a Measure of Efficiency

i n M a n i t o b a H o s p i t a l s [J].Canadian Medical Association Journal,1995,152:675-182.

[27] Marrie T.J.,Lau C.Y.,Wheeler S.L.,et al.A Controlled Trial of a Critical Pathway for Treatment Associatian,2000,283:749-755.Poole P.J.,Chase B.,Frankel A.,et al.Case management may reduce length of hospital stay in patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease [J].Respirology2001,6:37 42.通信作者

王美英：福建醫科大學附屬第一醫院經管辦主任，經濟師。

E-mail：1037681727@qq.com

Research on shortening average length of stay and improving service efficiency

WANG Meiying

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：29-33

shortening average length of stay, service efficiency

Shortening average length of stay can promote bed utilization rate and turnovers，so the limited resources can provide more service for patients and hospital efficiency and quality is also improved. To investigate influence factors of average length of stay, in-depth interview and questionnaire are carried out on patients, doctors and nurses. Correlation analysis and stepwise regression analysis are used to fond main factor that influences average length of stay by SPSS. Directed at controllable factors, countermeasures are discussed. First, scientifically allocates wards and coordinately arranges beds and rationally set average length of stay. Second, establish incentive mechanism of shortening average length of stay and optimize service process, which includes carrying out new service item, new technology, strengthening single disease management, developing clinical pathway, improving medical technology and service efficiency. Policy recommendations are also presented aimed at policy factors.

2011-03-15](責任編輯 郝秀蘭)