公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

■ 代 濤 陳 瑤 謝 宇 馬曉靜 韋 瀟

公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

■ 代 濤①陳 瑤①謝 宇①馬曉靜①韋 瀟①

公立醫(yī)院 治理機(jī)制 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

介紹了國(guó)際上公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的主要做法，即自主化、公司化和民營(yíng)化。分析了治理機(jī)制改革的主要特點(diǎn)，即轉(zhuǎn)變政府職能、合理劃分政府與公立醫(yī)院權(quán)責(zé)關(guān)系；以法人治理形式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)分開；組建代表政府履行出資人職責(zé)的辦醫(yī)主體，由多方利益相關(guān)者共同參與；組建醫(yī)院集團(tuán)，整合醫(yī)療資源。提出對(duì)推進(jìn)當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的幾點(diǎn)啟示：公立醫(yī)院治理機(jī)制改革模式的選擇受政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境及政府治理能力的影響，但公法人治理更適合公立醫(yī)院的本質(zhì)特征；建立清晰的治理結(jié)構(gòu)鏈條，形成有效的多方權(quán)力制衡機(jī)制；加大公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的同時(shí)，也要加強(qiáng)政府及其出資人代表的監(jiān)管和評(píng)價(jià)職能；謹(jǐn)慎對(duì)待公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。

①中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，100020 北京市朝陽(yáng)區(qū)雅寶路3號(hào)

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

治理機(jī)制通常被定義為某一組織的所有者與其管理者之間的關(guān)系，如果管理者不斷追求所有者目標(biāo)，說(shuō)明存在好的治理機(jī)制。公立醫(yī)院治理機(jī)制是關(guān)于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者之間的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化的安排[1]，其核心問(wèn)題是政府與公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系[2]，基本架構(gòu)由權(quán)力、決策、執(zhí)行和監(jiān)督四個(gè)層次構(gòu)成，這四個(gè)層次相互獨(dú)立，使出資者、決策者和經(jīng)營(yíng)者之間職責(zé)合理配置，建立起權(quán)力制衡和監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制才能保證公立醫(yī)院在體制和機(jī)制上有序發(fā)展[3]。在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，治理機(jī)制改革對(duì)補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制，甚至管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制都有著重要影響。治理機(jī)制改革意味著公立醫(yī)院與管理部門各自承擔(dān)權(quán)利與責(zé)任的改變。

1 公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

傳統(tǒng)上，公立醫(yī)院由政府直接舉辦，并作為政府的公共部門運(yùn)行，財(cái)政上主要依靠政府撥款，人、財(cái)、物權(quán)基本上由政府決定，公立醫(yī)院較少有決策權(quán)。這種行政化治理模式使公立醫(yī)院資源分配、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和人事任命行政化，造成醫(yī)院內(nèi)在效率低下，失去活力。20世紀(jì)80年代，隨著新公共管理理論的興起，許多國(guó)家和地區(qū)開展了公立醫(yī)院治理機(jī)制改革。

世界銀行Preker和Harding博士將公立醫(yī)院治理機(jī)制改革劃分為自主化（autonomization）、公司化(corporatization)和民營(yíng)化(privatization)[4]等幾種主要做法。自主化改革通常采取公法人的形式，賦予公立醫(yī)院或公立醫(yī)院集團(tuán)公法人地位，使其成為獨(dú)立運(yùn)營(yíng)單位，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)和法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離，公立醫(yī)院可獨(dú)立決定醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的處置[5]，英國(guó)的托拉斯醫(yī)院和中國(guó)香港的醫(yī)院管理局為典型代表。公司化和民營(yíng)化則是采取私法人形式進(jìn)行治理，以新加坡和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為代表。

1.1 公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的主要做法

1.1.1 自主化治理。該模式通常采取公法人治理，在維持公有制前提下，公立醫(yī)院逐漸從政府管理部門中分離出來(lái)，轉(zhuǎn)化為更加獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，在兼顧社會(huì)效益的同時(shí)追求自身生存和發(fā)展的目標(biāo)，并對(duì)自己的運(yùn)行績(jī)效負(fù)責(zé)。英國(guó)醫(yī)院托拉斯采取的就是該治理模式。醫(yī)院托拉斯在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度中作為獨(dú)立法人實(shí)體存在，仍屬于公立部門。改革后英國(guó)衛(wèi)生部不再干預(yù)醫(yī)院的具體經(jīng)營(yíng)，而是專注于制定政策和制度，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，其下屬的大區(qū)辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)院托拉斯的運(yùn)行。醫(yī)院托拉斯擁有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的一切必要權(quán)力，決策機(jī)構(gòu)是由各種利益相關(guān)者組成的董事會(huì)，包括政府機(jī)構(gòu)和患者代表[6]。政府衛(wèi)生大臣擁有醫(yī)院托拉斯董事會(huì)主席的任命權(quán)，醫(yī)院托拉斯則擁有較大的決策權(quán)，如資金、管理和人事自主權(quán)，決策進(jìn)程不用得到衛(wèi)生管理部門的審核，也可根據(jù)實(shí)際情況聘任員工，調(diào)整薪酬水平，但必須遵守政府制定的相關(guān)法律法規(guī)，每年須向政府匯報(bào)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況。英國(guó)醫(yī)院托拉斯有較大的自主權(quán)，可不受國(guó)家工資標(biāo)準(zhǔn)和人事管理制度的限制。某些醫(yī)院托拉斯利用人事方面的自主權(quán)引入人員聘用制度，并通過(guò)與員工的談判達(dá)成。醫(yī)院托拉斯有權(quán)支配各項(xiàng)收入所得，并且有權(quán)預(yù)留一部分盈余作為應(yīng)付未來(lái)突發(fā)事件的儲(chǔ)備。

成立公共實(shí)體的醫(yī)院管理局是自主化治理的一種典型做法，我國(guó)香港地區(qū)是一個(gè)代表。香港政府成立一個(gè)管理公立醫(yī)院的公共實(shí)體，即醫(yī)院管理局，代替政府行使公立醫(yī)院出資人權(quán)力，擁有對(duì)公立醫(yī)院的決策權(quán)，將經(jīng)營(yíng)管理權(quán)下放給醫(yī)院管理者。醫(yī)院管理局在性質(zhì)上屬于法定非政府部門的公營(yíng)機(jī)構(gòu)，受政府領(lǐng)導(dǎo)但又相對(duì)獨(dú)立于政府之外，因此具有較高的自主靈活性，可以按照醫(yī)院自身的運(yùn)行規(guī)律進(jìn)行管理。醫(yī)院管理局通過(guò)控制資源、分配經(jīng)費(fèi)、強(qiáng)化審核、核算成本等手段形成一套完善的、行之有效的監(jiān)管體系，在監(jiān)管的基礎(chǔ)上下放一定權(quán)力，用啟發(fā)和引導(dǎo)的方式充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的積極性[7]。醫(yī)院管理局下設(shè)財(cái)務(wù)、人力資源、醫(yī)療服務(wù)、規(guī)劃及審計(jì)等五個(gè)專職委員會(huì)。在醫(yī)院管理局管理下，醫(yī)院擁有組織設(shè)置、預(yù)算、財(cái)務(wù)、人事管理、采購(gòu)和材料供應(yīng)等方面的權(quán)力。此外，美國(guó)部分公立醫(yī)院也成立了獨(dú)立的公法人管理機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院當(dāng)局(hospital authorities）、公共利益法人團(tuán)體（public benefit corporations）和法人融資組織[8]。

1.1.2 公司化治理。公司化治理與公法人相對(duì)應(yīng)，是成立企業(yè)法人，公立醫(yī)院按照企業(yè)管理的方式運(yùn)作，但所有權(quán)仍歸屬政府。政府通過(guò)公司董事會(huì)對(duì)醫(yī)院重大決策進(jìn)行控制。新加坡是對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施公司化改革的典型國(guó)家。政府對(duì)公立醫(yī)院擁有所有權(quán)和監(jiān)督權(quán)，由各方面代表組成公司的董事會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、方針和政策，審批收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備、基建項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)使用等，任命醫(yī)院行政總監(jiān)(或院長(zhǎng))全面管理醫(yī)院，行政總監(jiān)向董事會(huì)負(fù)責(zé)，定期匯報(bào)工作，醫(yī)院擁有對(duì)員工定期晉級(jí)、加薪、辭退、財(cái)務(wù)收支、醫(yī)院業(yè)務(wù)、行政管理等自主權(quán)，能夠按照患者的需求及時(shí)做出反應(yīng)[9]。公司化治理模式使公立醫(yī)院具有幾乎完整的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)并大量參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，但保留實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)的責(zé)任。公立醫(yī)院接受政府的財(cái)政補(bǔ)償，為患者提供低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)政府派駐代表進(jìn)入董事會(huì)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行政策指導(dǎo)，一些敏感問(wèn)題如調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等仍要提請(qǐng)政府批準(zhǔn)，這就使醫(yī)院在享有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的同時(shí)保證它們不喪失社會(huì)公益性。另外，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家匈牙利也采取了該治理模式[10]。

1.1.3 民營(yíng)化治理。公立醫(yī)院民營(yíng)化不僅僅是指公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)變更和國(guó)有資本退出的激進(jìn)方式，還包括政府放松管制、委托授權(quán)、合同外包、特許經(jīng)營(yíng)等政府從生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)退出和部分民營(yíng)化等做法[11]。如政府將公立醫(yī)院管理和運(yùn)行的控制權(quán)，通過(guò)簽訂合同的方式轉(zhuǎn)移給第三方，政府僅保留對(duì)機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)的控制權(quán)，實(shí)現(xiàn)第三方托管。第三方可以有多種形式，如營(yíng)利性或非營(yíng)利性法人團(tuán)體。該治理模式下，第三方擁有管理醫(yī)院和做任何決定的權(quán)利，但是唯有不能減少固定資產(chǎn)和作不利于公眾利用服務(wù)的決策。醫(yī)院?jiǎn)T工的聘任從以前政府責(zé)任轉(zhuǎn)移到第三方。目前我國(guó)臺(tái)灣公立醫(yī)院治理機(jī)制改革主要采取這種類型，即公立醫(yī)院所有權(quán)仍歸屬臺(tái)灣當(dāng)局所有，而經(jīng)營(yíng)權(quán)以委托、出租或成立醫(yī)事財(cái)團(tuán)法人機(jī)構(gòu)的方式交給民間機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，采取企業(yè)化的方式來(lái)管理醫(yī)院[12]。

1.2 公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的主要特點(diǎn)

1.2.1 轉(zhuǎn)變政府職能，合理劃分政府與公立醫(yī)院權(quán)責(zé)。公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的實(shí)質(zhì)是轉(zhuǎn)變政府職能，明確政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。政府及其委托承擔(dān)出資人責(zé)任的辦醫(yī)主體，成為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)功能定位和社會(huì)職責(zé)等公益性目標(biāo)的主體，是所有者和決策者，實(shí)施所有權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)管權(quán)，負(fù)責(zé)制定公立醫(yī)院的目標(biāo)，將目標(biāo)轉(zhuǎn)化成清晰的、可測(cè)量的管理績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)一系列制度安排設(shè)置激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)院是公益性的載體，負(fù)責(zé)政策的執(zhí)行，擁有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，處于被監(jiān)督的地位。這種治理結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，目的在于促使公立醫(yī)院不斷追求和實(shí)現(xiàn)政府預(yù)設(shè)的公益性目標(biāo)，形成良好的治理關(guān)系。

在不同治理模式下政府與公立醫(yī)院之間權(quán)責(zé)不同，自主化、公司化和民營(yíng)化三種治理模式依次沿著政府放權(quán)程度不斷加大、市場(chǎng)參與程度逐步提高的趨勢(shì)發(fā)展變化。具體可從五個(gè)方面來(lái)比較：一是決策權(quán)的分配。公立醫(yī)院決策權(quán)越來(lái)越多的由政府轉(zhuǎn)移到董事會(huì)或管理委員會(huì)等專門的決策組織和機(jī)構(gòu)；二是問(wèn)責(zé)方式。由政府直接控制轉(zhuǎn)向通過(guò)協(xié)議或合同制約；三是籌資渠道。由主要依靠政府直接財(cái)政補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕谑袌?chǎng)中通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲取收入；四是剩余索取權(quán)的分配。使醫(yī)院收支結(jié)余由原來(lái)的只能上交國(guó)家，變成可以用于自身擴(kuò)大再生產(chǎn)；五是社會(huì)職責(zé)。由在政府指導(dǎo)下公立醫(yī)院的自身職責(zé)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)專項(xiàng)撥款購(gòu)買服務(wù)[4]。圖1簡(jiǎn)要概括了三種治理模式與傳統(tǒng)預(yù)算管理模式在權(quán)責(zé)分配上的變化。

1.2.2 以法人治理形式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)分開。政府通過(guò)法人制度，賦予董事會(huì)等組織或機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院資產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管和投融資等重大決策權(quán)，委托其承擔(dān)出資人職責(zé)，使其具備了擁有投資決策權(quán)的獨(dú)立法人地位[13]，填補(bǔ)了公立醫(yī)院辦醫(yī)主體的空缺，將公立醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)合理分開。法人化治理有公法人和私法人之分。公法人是相對(duì)于私法人而言的一種法人，以公私法分立為基礎(chǔ)。公法人治理一方面要遵循自治原則，要求公法人享有自己的財(cái)產(chǎn)與人員，獨(dú)立的預(yù)算權(quán)，能以自己的名義進(jìn)行訴訟；另一方面要遵循專業(yè)原則，即要求公法人設(shè)立目的和業(yè)務(wù)內(nèi)容是明確而特定的[5]。英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家和香港地區(qū)的自主化改革采用公法人形式。公司化治理采用的是企業(yè)法人制度，即私法人制度，公立醫(yī)院按照企業(yè)的方式運(yùn)行，市場(chǎng)機(jī)制在其中發(fā)揮更大的作用，民營(yíng)化的公立醫(yī)院一般也采用私法人制度，如新加坡、德國(guó)和波蘭等國(guó)家。與私法人制度相比，公法人制度有更加明確的社會(huì)公益目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公有制性質(zhì)，能夠在治理過(guò)程中，除了執(zhí)行政府的相關(guān)政策和法規(guī)外，還受到來(lái)自患者等利益相關(guān)者的監(jiān)督，從制度安排上區(qū)別于企業(yè)法人，較好地保證了公立醫(yī)院社會(huì)職責(zé)和功能。

在法人化治理改革中，政府通過(guò)成立辦醫(yī)主體，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)分離。一方面，政府保留所有權(quán)，將醫(yī)院大部分決策權(quán)由政府轉(zhuǎn)移到專門成立的辦醫(yī)主體，由這些擁有辦醫(yī)功能的法人實(shí)體行使政府出資人的職責(zé)，掌握對(duì)公立醫(yī)院的大部分決策權(quán)。政府通過(guò)委派代表參與決策，并監(jiān)督辦醫(yī)主體的運(yùn)行。政府的主要職責(zé)是制定公立醫(yī)院的政策和標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)籌資和管理考核，并派駐代表進(jìn)決策組織或機(jī)構(gòu)。辦醫(yī)主體的職責(zé)是制定醫(yī)院的總體經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，監(jiān)督政策執(zhí)行，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)安全，建立機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度財(cái)政預(yù)算、對(duì)與長(zhǎng)期規(guī)劃和財(cái)政預(yù)算有關(guān)的行為進(jìn)行監(jiān)控等。另一方面，醫(yī)院院長(zhǎng)被賦予經(jīng)營(yíng)管理的執(zhí)行權(quán)，成為公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者，在擁有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的同時(shí)，受到政府和辦醫(yī)主體的監(jiān)督，從而建立了較為有效的激勵(lì)約束機(jī)制。院長(zhǎng)的職責(zé)是貫徹執(zhí)行決策者的決定和決議，對(duì)其負(fù)責(zé)，定期匯報(bào)工作進(jìn)展和績(jī)效，接受監(jiān)督。院長(zhǎng)擁有醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，包括服務(wù)內(nèi)容、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、人才招聘和勞動(dòng)用工權(quán)、人事管理權(quán)、工資和獎(jiǎng)金分配權(quán)、一般性固定資產(chǎn)處置權(quán)等[14]。

1.2.3 組建代表政府履行出資人職責(zé)的辦醫(yī)主體，由多方利益相關(guān)者共同參與。在治理機(jī)制改革中，政府通常會(huì)在和公立醫(yī)院的委托代理鏈條之間設(shè)立一個(gè)決策組織或機(jī)構(gòu)，代替政府實(shí)行公立醫(yī)院出資人的辦醫(yī)職能，履行辦醫(yī)主體職責(zé)，是公立醫(yī)院的主要決策者，但組織形式多樣。一是董事會(huì)或醫(yī)院管理委員會(huì)。這種組織結(jié)構(gòu)相對(duì)松散，可以設(shè)置在醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部，如英國(guó)托拉斯和新加坡醫(yī)院集團(tuán)以及美國(guó)部分公立醫(yī)院；也可獨(dú)立于公立醫(yī)院設(shè)置在外部，如澳大利亞的醫(yī)院董事會(huì)。二是成立公共實(shí)體。政府通過(guò)建立獨(dú)立的非營(yíng)利性公共實(shí)體機(jī)構(gòu)，作為公立醫(yī)院出資人行使重大決策權(quán)，擁有獨(dú)立法人地位，如香港醫(yī)院管理局。公共實(shí)體與董事會(huì)或醫(yī)院管理委員會(huì)等組織相比，能夠通過(guò)較為穩(wěn)定的組織機(jī)構(gòu)，解決了地方政府公共治理能力較弱的問(wèn)題，避免了董事會(huì)成員參與公立醫(yī)院公共治理動(dòng)力不足的問(wèn)題。

治理機(jī)制強(qiáng)調(diào)在制度設(shè)計(jì)中體現(xiàn)利益相關(guān)者的權(quán)益。辦醫(yī)主體通常由多方利益相關(guān)者組成，主要包括政府官員、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員以及居民代表等。如英國(guó)托拉斯董事會(huì)中至少有兩名非執(zhí)行董事來(lái)自社區(qū)，并由地區(qū)衛(wèi)生局任命，這種醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)從組織上保證了醫(yī)院托拉斯的高層決策能自覺地協(xié)調(diào)醫(yī)院利益和公眾利益。澳大利亞公立醫(yī)院董事會(huì)成員通常由醫(yī)院所在地區(qū)的社會(huì)各界人士組成，包括執(zhí)業(yè)律師、會(huì)計(jì)師、大學(xué)教授、管理專家等人士。董事會(huì)成員均為志愿者，不獲取醫(yī)院任何報(bào)酬[15]。

1.2.4 組建醫(yī)院集團(tuán)，整合醫(yī)療資源。在治理機(jī)制改革的過(guò)程中，醫(yī)院集團(tuán)化的管理方式被越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)采用。一方面通過(guò)醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行橫向整合，合理規(guī)劃、配置和共享區(qū)域內(nèi)資源，實(shí)現(xiàn)規(guī)模化生產(chǎn)，有利于提高效率與質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)院集團(tuán)的互補(bǔ)作用可以減少重復(fù)建設(shè)，保證了醫(yī)療服務(wù)體系的最優(yōu)發(fā)展。另一方面，集團(tuán)化發(fā)展也有利于公立醫(yī)院開展縱向整合，在不同級(jí)別醫(yī)院之間形成雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者更好的合作和協(xié)作，既提高了醫(yī)療質(zhì)量，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。如英國(guó)為了降低交易成本將分散的醫(yī)院組成醫(yī)院托拉斯，美國(guó)安全網(wǎng)公立醫(yī)院通過(guò)合并，數(shù)量逐漸減少，但醫(yī)院集團(tuán)的數(shù)量卻在不斷增加，我國(guó)香港地區(qū)將所有的公立醫(yī)院歸屬于醫(yī)院管理局管理，并按區(qū)域形成七大醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源和信息共享。

2 對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的主要啟示

公立醫(yī)院治理機(jī)制改革受政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境以及政府治理能力影響，在放權(quán)程度、法人形式等方面存在差異，但核心是構(gòu)建明晰的權(quán)責(zé)關(guān)系和有效的權(quán)力制衡機(jī)制，促使公立醫(yī)院更有效率地實(shí)現(xiàn)政府賦予的公益性目標(biāo)和社會(huì)職責(zé)。治理機(jī)制改革中，政府及其出資人代表的所有權(quán)極少變更，決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)都在不斷強(qiáng)化。

2.1 治理機(jī)制改革模式的選擇受政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境以及政府治理能力的影響，但公法人治理更適合公立醫(yī)院的本質(zhì)特征

許多國(guó)家及地區(qū)在進(jìn)行公立醫(yī)院治理機(jī)制改革時(shí)選擇的模式受到法制、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)以及政府治理能力等外部環(huán)境因素的影響。如公立醫(yī)院公法人治理需要該國(guó)家及地區(qū)具備公私法人分類管理的相關(guān)法律法規(guī)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)育程度高、政府治理能力較強(qiáng)的國(guó)家及地區(qū)多采用政府組建董事會(huì)或醫(yī)院管理委員會(huì)作為決策組織的形式。在以公立醫(yī)院為主體的國(guó)家及地區(qū)，更加適合采用公共實(shí)體管理的醫(yī)院集團(tuán)模式等。從治理機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，公司化和民營(yíng)化的治理模式通常會(huì)過(guò)度地引入競(jìng)爭(zhēng)，而缺乏適宜的監(jiān)督和約束機(jī)制，容易使醫(yī)院行為趨利化，忽視服務(wù)提供的公平性和可及性，帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用上漲和弱勢(shì)人群服務(wù)可及性下降[16]。公法人治理模式則可能更適合公立醫(yī)院的本質(zhì)特征，能夠在賦予醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的情況下，保障社會(huì)職能的實(shí)現(xiàn)，達(dá)到公立醫(yī)院以公益性為主的多重目標(biāo)。其中成立公共實(shí)體作為決策機(jī)構(gòu)的改革模式相對(duì)于董事會(huì)和醫(yī)院管理委員會(huì)，更具有管理上的穩(wěn)健性，而被越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)所采用。

2.2 建立清晰的治理結(jié)構(gòu)鏈條，形成有效的多方權(quán)力制衡機(jī)制

治理機(jī)制改革雖然有公私法人制度、決策組織形式以及權(quán)責(zé)分配力度的不同，但形成的治理結(jié)構(gòu)大體上一致，即政府承擔(dān)所有權(quán)，成立專門組織承擔(dān)決策權(quán)，醫(yī)院擁有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，政府對(duì)決策組織和醫(yī)院有監(jiān)督權(quán)，決策組織對(duì)醫(yī)院也擁有監(jiān)督的權(quán)力，決策組織向政府負(fù)責(zé)，醫(yī)院向決策組織負(fù)責(zé)，從而形成“政府—決策組織—醫(yī)院管理者”的治理結(jié)構(gòu)鏈條。其中政府與決策組織，決策組織與醫(yī)院管理者構(gòu)成兩重委托代理關(guān)系，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)的相互制衡，對(duì)醫(yī)院能夠形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，以適合公立醫(yī)院多目標(biāo)的治理機(jī)制。

2.3 加大公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的同時(shí)，也要加強(qiáng)政府及其出資人代表的監(jiān)管和評(píng)價(jià)職能

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，公立醫(yī)院在獲得經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的同時(shí)，如果沒有適宜的約束機(jī)制，會(huì)出現(xiàn)損害公益性而趨利的現(xiàn)象。許多國(guó)家及地區(qū)在近年的公立醫(yī)院治理機(jī)制改革中，強(qiáng)調(diào)合理界定公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，加強(qiáng)政府及其委托承擔(dān)出資人的組織或機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)院宏觀協(xié)調(diào)、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管及評(píng)價(jià)的職能，并設(shè)置了一系列制度安排，督促公立醫(yī)院不斷追求政府既定的目標(biāo)和政策。如公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)一般包括人事管理權(quán)、薪酬分配權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、一般性固定資產(chǎn)處置權(quán)等，而服務(wù)價(jià)格的調(diào)整、大型設(shè)備購(gòu)置、高新技術(shù)引入、重大投融資項(xiàng)目的審批權(quán)均劃歸政府及其出資人代表所有，以加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院資產(chǎn)安全的監(jiān)管，以及建設(shè)和發(fā)展的規(guī)劃和引導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)制定公立醫(yī)院的相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行考評(píng)，派駐代表進(jìn)入決策組織參與公立醫(yī)院的重大決策，并擁有直接監(jiān)管決策組織和公立醫(yī)院的權(quán)力等。

2.4 謹(jǐn)慎對(duì)待公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革

雖然民營(yíng)化是公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的做法之一，但將公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)進(jìn)行出售并轉(zhuǎn)制的產(chǎn)權(quán)制度改革還比較少見，大多數(shù)民營(yíng)化治理改革是以不觸動(dòng)產(chǎn)權(quán)的第三方托管形式為主。在放權(quán)力度較大的公司化治理改革中，醫(yī)院所有權(quán)也是全部歸屬于政府，目的在于明確政府對(duì)公立醫(yī)院的責(zé)任，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。如波蘭在政治經(jīng)濟(jì)體制上走的是親歐盟路線，經(jīng)濟(jì)改革采用了“休克療法”，對(duì)境內(nèi)企業(yè)實(shí)行快速、全面的私有化改造，但對(duì)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革卻始終保持著謹(jǐn)慎的態(tài)度，治理機(jī)制改革的重點(diǎn)在治理結(jié)構(gòu)的重構(gòu)[17]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)公立醫(yī)院治理機(jī)制以第三方托管的民營(yíng)化改革為主，托管形式多樣但均不觸及政府的所有權(quán)。這主要是由公立醫(yī)院本身的功能定位和社會(huì)職責(zé)決定的，是一項(xiàng)體現(xiàn)行政職責(zé)的制度安排。

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International experience and revelation of the governance mechanism reform of public hospitals

DAI Tao,CHEN Yao, XIE Yu, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：12-15

public hospital, governance mechanism, international experience

This paper introduces main reform types of governance mechanism of public hospitals in the world: autonomization, corporation and privatization. The main features include transforming government functions and rational defining the relationship of rights and responsibilities between government and hospital, separating ownership right, decision right and operation right by establishing corporate governance mechanism,Ownership right should belongs to the board composed by multi-stakeholders, creating hospital group and integrating medical resources. Public hospital governance mechanism mode is influenced by politics, economy, social environment and the capacity of government governance, but public corporate governance is fitter for the feature of public hospital. Clear governance structure chain should be established to shape effectiveness multistakeholders balance mechanism. Strengthens public hospital’s operation rights and strengthens government’s supervision and assessment functions as well. Public hospital property rights reform should be cautioned.

衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司委托研究課題。

代濤：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)，衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任，研究員。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn[

2011-04-18](責(zé)任編輯 張曉輝)