老年人重癥膽管炎的急診腹腔鏡治療觀察

鄧鎮平

老年人重癥膽管炎的急診腹腔鏡治療觀察

鄧鎮平

目的探討老年人重癥膽管炎的急診腹腔鏡療效分析。方法 分析我院自2005年1月～2010年12月之間收治的32例急診腹腔鏡治療的老年人重癥膽管炎患者的資料，與同期收治的經傳統開腹手術的26例患者進行比較，分析兩組之間的臨床療效。結果腹腔鏡手術時間為50～175 min，平均手術時間(93.8±24.6)min;術中出血量為35～150 ml，平均(78.5±25.4)ml，與傳統開腹手術比較差異具有統計學意義(P＜0.01)。兩組之間術后并發癥情況比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論老年人重癥膽管炎患者急診腹腔鏡手術與傳統開腹手術比較具有手術創傷小、術中出血量少、術后并發癥少以及住院時間短等優點，值得在臨床上進行推廣應用。

老年人;重癥膽管炎;腹腔鏡;療效

急性重癥膽管炎(acute severe cholangitis，ASCT)是膽道感染中最為嚴重的類型，該病發病急驟，治療若不及時常常會出現中毒性休克甚至死亡［1］。老年人ASCT的臨床表現與病情改變往往不一致，并發癥較多，病死率高。我院自2005年1月至2010年12月之間急診腹腔鏡治療32例老年ASCT患者，與同期26例經傳統手術的老年ASCT患者比較，具有較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院自2005年1月至2010年12月之間收治的58例老年人ASCT患者的臨床病理資料，按照隨機原則分為治療組和對照組。治療組32例行急癥腹腔鏡手術，其中男21例，女11例;年齡60～74歲，平均(68.2±7.3)歲;病程1～14月，平均(3.5±2.6)月。對照組26例行傳統開腹手術，其中男18例，女8例;年齡60～72歲，平均年齡(67.8±7.5)歲;病程1～11月，平均(3.4±3.0)月。所有患者入院時均有不同程度的黃疸癥狀，診斷主要依據B超、CT、MRI以及MRCP，其中原發性肝膽管結石37例，繼發性膽總管結石21例，膽總管內徑＞1.5 cm。兩組患者在性別、年齡、病程、類型以及膽總管擴張程度方面比較，差異沒有統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 氣管插管下靜脈復合麻醉，腹腔鏡30°探查，暴露肝十二指腸韌帶以及膽總管前壁。然后縱行分離增厚的膽總管前壁外層，暴露出膽總管前壁內層，穿刺膽總管抽出膽汁后進行確認。沿穿刺孔縱行切開膽總管前壁大約1～2 cm左右，直視下進行鉗取結石。膽管鏡經劍突下大約10 cm左右進行套管探查，肝左右一級膽管結石取出即可，較遠端的結石取出需要在術后膽管鏡下清除肝內膽管探查取石。左右肝管開口部狹窄結石梗阻的患者，斑馬導絲引導下管內導管前端5 cm以上進行指引，內外導管逐漸擴張結石以及膽管壁之間狹窄，從而使斑馬導絲進入肝內膽管，肝內膿性膽汁涌出。沿斑馬導絲插入膽管內涵管經劍突下大約10 mm左右套管放入膽管，然后退出斑馬導絲，膽管內涵管另一端置于膽總管或者十二指腸腔內大約2～3 mm左右，常規下置24～30號T管進行膽管引流。可吸收縫線間斷“8”字縫合膽管切口。膽囊穿刺孔進行“8”字縫合、膽囊造瘺或者膽囊切除，常規放置多孔腹腔引流管引流。膽管內涵管術后3個月經膽管鏡或者十二指腸鏡圈套器套出。

1.3 統計學方法 統計學采用SPSS17.0軟件，計量資料采用均數±標準差(±sd)表示，計數資料采用百分數(%)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗或者t檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

ASCT急診腹腔鏡32例手術過程順利，無中轉開腹以及術中死亡病例，手術成功率100%。手術方式包括膽囊穿刺減壓+膽總管切開取石T管引流3例(9.4%)，膽總管切開取石T管引流4例(12.5%)，膽囊造瘺+膽總管切開取石T管引流3例(9.4%)，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流22例(68.7%)。腹腔鏡手術時間為50～175 min，平均手術時間(93.8±24.6)min;術中出血量為 35～150 ml，平均(68.5±25.4)ml，與傳統開腹手術比較差異具有統計學意義(P＜0.01)。兩組之間術后并發癥情況比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者之間的臨床療效比較見表1。

表1 兩組之間的臨床療效比較

3 討論

急性重癥膽管炎(ASCT)是外科最常見的危重癥之一，在膽道梗阻、感染以及高壓的基礎上，肝網狀內皮系統功能的破壞，致使大量的細菌以及內毒素從肝竇入血，從而引起機體的炎癥反應，造成感染性休克甚至多器官功能不全和衰竭。ASCT的病情發展迅猛，患者病死率較高，因而盡早進行膽道減壓引流是降低病死率的關鍵［2］。本組患者大多在手術切開膽總管時就有高壓的膿性膽汁噴出，膽道減壓后血液循環隨即趨于穩定。本組腹腔鏡組患者病死率與傳統開腹手術相比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。在中毒性休克6 h內行手術的患者全部存活，超過24 h患者3例，均于手術后1～3 d內死于中毒性休克。因此，我們針對患者的不同病程選擇手術時機：對于已經出現休克的患者不應急于手術，先給予積極的抗休克治療，病情穩定或者好轉是施行膽道減壓引流手術的適宜時機，但有時為避免延誤搶救的時機也需在抗休克同時急診手術;對于有多次膽道手術史以及合并心、肺等重要臟器病變的老年患者，不應由于其病情復雜而過分強調術前準備而延誤手術時機。

研究表明［3］，腹腔鏡膽總管探查、T管引流作為擇期膽道探查取石的有效性以及安全性方面已得到充分證實。因此，急診腹腔鏡手術治療ACST最大的困難來于ACST疾病本身，而非腹腔鏡手術的操作難度。ACST病情進展快，休克發生率高，多伴有其他系統的并發癥，因此，圍手術期的處理是提高該病手術成功率的重要保證［4］。ACST手術治療要求快速、簡單、有效膽道減壓引流。我們主張在去除膽總管結石的同時，應該盡可能在術中膽道鏡的配合下取盡肝內膽管結石，以免以后再次進行手術。本組資料表明，腹腔鏡手術與傳統開腹手術在術中出血量、術后并發癥以及住院時間方面比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，老年人ASCT患者急診腹腔鏡手術與傳統開腹手術比較具有手術創傷小、術中出血量少、術后并發癥少以及住院時間短等優點，值得在臨床上進行推廣應用。

［1］ 李立波，蔡秀軍，李君達.急診腹腔鏡下膽總管探查.中華急診醫學雜志，2003，12(7)：466-467.

［2］ Zhang WZ，Chen YS，Wang JW，et al.Early diagnosis and treatment of severe acute cholangitis.World J Gastroenterol，2002，8(1)：150-152.

［3］ 陳安平，肖宏，溫宜清，等.腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用(附822例報告).中國實用外科雜志，2005，25(6)：365-366.

［4］ 田明國，楊峻峰，胡偉，等.腹腔鏡膽總管探查膽道內支架引流術.肝膽胰外科雜志，2006，18(4)：220-224.

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