腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術中的應用

黃德銓 侯艷梅 許璟 袁可 廖波 琚曉

（1成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都 610072；2成都中醫藥大學 四川成都 610075）

腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術中的應用

黃德銓1侯艷梅2許璟2袁可2廖波2琚曉2

（1成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都 610072；2成都中醫藥大學 四川成都 610075）

目的：通過對比觀察腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉和腰俞穴麻醉在PPH術中的應用，探討腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術中的可行性與優越性。方法：將128例痔患者隨機分到試驗組（腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉組）和對照組（腰俞穴麻醉組），觀察兩組患者術中疼痛、肛門松弛程度、牽拉反射、術中緊張程度，并記錄患者在吻合器擊發前后的生命體征。結果：兩組在術中疼痛、牽拉反射、術中緊張程度方面有顯著性差異（P＜0.05），在肛門松弛程度方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。結論：腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉運用于PPH術中是安全有效的，優于單純使用腰俞穴麻醉。

腰俞穴麻醉；丙泊酚；PPH術

1998年Longo根據肛墊下移學說提出對痔的治療采用吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedurefor prolapse and hemorrhoids，PPH)以來[1]，由于PPH術具有術后疼痛輕、恢復快、療效確切及復發率低等優點，于2001年引進中國，已迅速得到認同并推廣開來，成為臨床治療重度Ⅲ、Ⅳ度痔的常規手術之一[2]。臨床上廣泛將腰俞穴麻醉應用于PPH手術，取得了滿意的效果，但是在術中常常會伴隨牽拉反射等，引起患者的緊張情緒和不適感。我們通過大量的臨床觀察發現，PPH術中操作所致的牽拉反射是單純腰俞穴麻醉所不能阻滯的。故我科將腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉的方法應用于PPH手術中。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究病例共128例，均為2009年9月～2010年9月本院肛腸科收治的符合痔的診斷標準[3]并且具備PPH手術指征的住院病人。將128例隨機分為兩組，試驗組（腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉組）和對照組（腰俞穴麻醉組）各64例，兩組在性別、年齡、病程、病情分度上無統計學差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規詢問病史，無呼吸道疾病及嚴重的心、腦、肝、腎等系統疾病，術前常規備皮灌腸，試驗組要求術前禁飲禁食6 h，入室監測BP、HR、SPO2，建立靜脈通道。對照組采用腰俞穴麻醉，患者取側臥位，屈髖屈膝，暴露骶尾部，確定腰俞穴后，碘伏常規消毒骶尾部皮膚，2%利多卡因15 mL+滅菌注射用水5 mL，于穿刺點處先注一皮丘，繼之垂直刺入，抵達骶尾韌帶時有一阻力，通過阻力后有一落空感，感到落空感即終止進針。穿刺成功后，固定好針頭，回抽無血、推藥時阻力適當、局部亦無隆起時，即可緩慢注藥，每推藥5 mL回抽一次。麻醉過程密切觀察患者有無意識變化等不良反應。利多卡因用量可根據情況酌情加減。試驗組在對照組的基礎上，麻醉顯效后取截石位，面罩給氧，當手術操作進行到荷包縫合的時候開始靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，患者進入熟睡狀態后，開始吻合器操作，酌情追加丙泊酚10～30 mg，PPH擊發完畢標本切除后即不再追加給藥。分別記錄兩組患者在吻合前后血壓和心率的變化。腰俞穴麻醉由我科醫生完成，靜脈麻醉由我院麻醉科醫生完成。

1.3 觀察指標及癥狀評分標準 （1）術中疼痛：采用國際上通用的視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)。0為無痛，10代表難以忍受的劇烈疼痛。根據病人標出的位置評分，將觀察指標設定為無痛(0～2分)、輕度疼痛(3～5分)、中度疼痛(6～8分)、重度疼痛(9～10分)4個等級。（2）肛門松弛程度：0分：松弛滿意，能充分暴露手術操作視野；2分：松弛一般，手術操作過程中有肌肉緊張感；4分：松弛欠佳，加用局麻后方可順利進行手術操作；6分：未松弛，患者仍可自主收縮肛門，影響手術操作。（3）牽拉反射：0分：無牽拉反射；2分：輕微牽拉發射，小腹輕度疼痛能忍受；4分：牽拉反射明顯，小腹疼痛明顯或伴惡心、嘔吐等；6分：牽拉反射劇烈，疼痛甚至伴冷汗淋漓，血壓心率下降，呼吸困難等。（4）術中緊張程度：0分：不緊張；2分：較緊張，血壓、心率輕微升高；4分：緊張，血壓、心率明顯升高，并持續處于正常高限水平，肢體因緊張而僵硬；6分：非常緊張，血壓、心率明顯升高，肢體僵硬，甚至有不自主顫抖、肛門收縮或抬高臀部等反應，需對癥用藥治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料用兩獨立樣本比較的秩和檢驗。P＜0.05為顯著性差異，有統計學意義。

2 結果

兩組在術中疼痛、牽拉反射、術中緊張程度方面有顯著性差異（P＜0.05），在肛門松弛程度方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。對照組出現1例嚴重的牽拉反射，患者表現為腹部墜脹疼痛難忍，惡心、嘔吐，面色蒼白，頭暈，心率、血壓急劇下降，予以對癥搶救后緩解。

表1 兩組術中情況比較 例

3 討論

腰俞穴屬于中醫經絡中的督脈經穴，位于骶裂孔中，在此穴中注射麻藥，可阻斷肛門周圍神經的傳導，使局部喪失感覺，稱為腰俞穴麻醉[4]。腰俞穴麻醉于l957年由成都中醫學院曹吉勛教授首創并逐漸推廣應用，黃乃健教授進行了改進[5]，主要應用于肛門會陰區及直腸下段手術，屬簡易骶麻，操作簡單，安全，麻醉效果好。

PPH術暫行規范中規定，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒線上2.5～4 cm做荷包縫合[6]。這就意味著PPH手術的操作區域在齒狀線上2.5～4 cm的直腸下段，而直腸是由自主神經管理。肛周皮膚黏膜主要由骶2～4發出的神經支配。直腸和結腸受交感和迷走神經的雙重支配，交感神經由胸腰段脊髓側柱發出，伴相應的脊神經下行，分布到直結腸肌層和黏膜，降結腸和直腸的副交感神經受骶2～4支配，結腸左曲以上副交感神經直接進入中樞延髓，受延髓支配[7]。而腰俞穴麻醉的平面在L3～S，僅能阻滯骶2～4區域，不能阻滯胸腰段脊髓發出的交感神經以及進入中樞延髓的迷走神經，不能抑制盆腔臟器牽拉反應，這是行PPH手術產生腸道牽拉反射的主要原因。牽拉腸道交感神經后病人可表現為明顯的腹痛，而牽拉迷走神經可表現為心率血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。臨床上司徒光偉等報道70例PPH術中出現嚴重迷走神經反射[8]。

針對PPH術中產生牽拉反射的原因，我們在腰俞穴麻醉的基礎上加入小劑量的丙泊酚靜脈麻醉。丙泊酚的化學名為2,6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善、術后惡心嘔吐發生率低等優點。丙泊酚能抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應，起效快，作用時間短，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min，蘇醒迅速。且鎮痛作用很微弱，沒有肌肉松弛作用。隨著醫學技術的發展和人們對醫療服務要求的提高，無痛狀態下進行檢查和治療，已成為醫學發展的必然趨勢,丙泊酚已在胃腸鏡、人工流產等操作中得以應用[9～10]。目前肛腸科手術最常使用的腰俞穴麻醉已經能夠解決術中鎮痛及肌肉松弛的問題，故在腰俞穴麻醉的基礎上復合小劑量的丙泊酚靜脈麻醉，能夠使患者在睡眠狀態下完成手術，有效地避免了吻合器擊發前后及擊發瞬間所致的交感神經反射所致的腹痛癥狀及迷走神經反射所致的心率血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。而且丙泊酚靜脈給藥作用維持時間短、無蓄積，停藥后血漿濃度很快下降，病人蘇醒快而完全，并且術后惡心嘔吐發生率低[11]。腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉運用于PPH術中是安全有效的，值得臨床推廣使用。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolap sewith a circularsuturing device:a new procedure[R].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic. Rome Italy,1998.3-6

[2]王輝,唐偉鏢,肖煥擎.PPH對Ⅲ～Ⅳ度痔病治療的術后并發癥及對策[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(s1):17

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京中醫藥大學出版社,1994.131-132

[4]曹吉勛.中國痔瘺學[M].成都:四川科學技術出版社,1985.101

[5]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996.391

[6]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.修訂《痔上粘膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》會議紀要[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4): 374

[7]姚泰.生理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2002.439-443

[8]司徒光偉,錢群.PPH手術中嚴重的迷走神經反射70例分析[J].結直腸肛門外科,2009,12(1):46

[9]金毅,徐建國,林寧,等.芬太尼與異丙酚聯合用于人工流產術的麻醉[J].中華麻醉學雜志,2001,21(11):700-701

[10]吳新民.靜脈麻醉的一些進展[J].中華麻醉學雜志,2001,21(10): 586-587

[11]徐啟明.臨床麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2005.231

R 614.24

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.024

2010-10-25）