注意障礙康復訓練的療效觀察①

張慧麗，惲曉平，高明明，張新，郭華珍，沈敏，潘華舫，張雨梅，郭剛花，寄婧，鄭文權(quán)，李丹

注意障礙康復訓練的療效觀察①

張慧麗1,2，惲曉平1,2，高明明1,2，張新1,3，郭華珍1,2，沈敏4，潘華舫5，張雨梅6，郭剛花7，寄婧8，鄭文權(quán)9，李丹10

目的 探討不同訓練模式對注意障礙康復的療效。方法按照訓練模式將47例注意障礙患者分為儀器訓練組(n=16)、人工訓練組(n=21)和對照組(n=10)。訓練組均進行每次30 min，每日1次的注意訓練。3組在入組及6周后進行蒙特利爾認知功能評定(MoCA)和洛文斯頓認知成套測驗(LOTCA)，分別比較3組訓練前后注意評分及其差值。結(jié)果儀器訓練組和人工訓練組訓練后注意評分提高(P＜0.05)，3組間注意評分的差值比較，儀器訓練組注意評分差值最高(P＜0.05)。結(jié)論采用認知康復工作站輔助注意障礙訓練是一種高效的訓練方法。

注意障礙；腦損傷；計算機輔助訓練

注意是一切認知功能的基礎[1]。注意障礙是腦損傷患者常見的認知障礙之一[2-3]，它的存在嚴重影響腦損傷患者認知功能和肢體功能康復，因此注意障礙的康復日益受到重視[4]，并證實療效確切[5-6]。國內(nèi)注意障礙的康復剛剛起步，且多為面對面人工訓練。面對眾多的腦損傷患者，有限的治療師資源難以滿足目前臨床需求。因此，計算機輔助訓練系統(tǒng)逐漸應用于臨床康復工作[7]。本研究旨在研究和評估認知康復專業(yè)訓練儀器訓練注意障礙的療效，比較不同訓練模式的優(yōu)缺點，以期為選擇認知康復的手段提供科學證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 患者來自2009年10月～2011年5月北京博愛醫(yī)院等全國8家康復專業(yè)機構(gòu)、綜合醫(yī)院住院及門診。

入選標準：①按照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》標準明確診斷為腦外傷、腦出血、腦梗死、動靜脈血管畸形或腦腫瘤術(shù)后恢復期；②意識清晰，配合測試；③言語功能篩查聽理解為二步指令以上，復述功能保留；④服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑤患者及其家屬知情并同意參加本研究。排除標準：①不配合；②老年性癡呆；③近1個月服用抗精神病藥物；④并發(fā)嚴重軀體疾病；⑤明顯抑郁或躁動；⑥計算障礙。

符合入選標準83例，實驗過程中因各種原因脫落36例，有效病例共計47例。

按照訓練模式的不同分為3組：①儀器訓練組(n=16)：年齡22～55歲，平均年齡(40.063±10.896)歲；受教育年限8～16年，平均(12.750±2.569)年；病程2～29個月，平均(8.063±8.714)個月。②人工訓練組(n=21)：年齡16～57歲，平均年齡(45.708±11.490)歲；受教育年限8～19年，平均(12.458±2.943)年；病程1～66個月，平均(15.750±19.070)個月。③對照組(n=10)：年齡18～55歲，平均年齡(46.000±10.296)歲；受教育年限 6～15年，平均(12.111±2.667)年；病程 1～120個月，平均(10.333±19.066)個月。3組患者年齡、受教育年限和病程無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 訓練方法 儀器訓練組采用中國康復研究中心康復評定科自主研發(fā)的“認知康復工作站”中的注意訓練部分，包括注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配和綜合能力訓練等。

人工訓練組采用中國康復研究中心康復評定科自主研發(fā)的認知功能訓練箱中的注意訓練部分，訓練內(nèi)容與儀器訓練組一致。

以上兩組的訓練時間為每次30 min，每日1次，6周為1個療程。

3組均同時予以改善腦循環(huán)或腦代謝的藥物治療，對照組不接受認知康復訓練。

1.2.2 療效觀察指標 所有患者在研究開始及6周后進行蒙特利爾認知功能評定(the Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和洛文斯頓認知成套測驗(the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery,LOTCA)。

MoCA測驗包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8項認知功能評估，總分30分，其中注意分測驗6分，包括3項：數(shù)字廣度(正述5個數(shù)字，反述3個數(shù)字，2分)，注意警覺測驗(以每秒1個的速度讀出20個數(shù)字，患者聽到數(shù)字“1”時做出反應，1分)，100-7(連續(xù)減5次，3分)。

LOTCA測驗分定向、知覺、視運動組織、思維、注意5大項，總分91分，其中注意評分4分，根據(jù)觀察患者在測試過程中的行為表現(xiàn)進行評分，具體評分方法如下：①1分：很短的注意廣度，集中注意力不超過5 min，需要不斷地重復指導語；②2分：能短期保持注意，能集中注意力達15 min，需要重復某些指導語；③3分：注意集中輕度困難，不時地需要重新調(diào)整注意和集中力才能完成檢查；④4分：沒有注意集中力的問題。

記錄MoCA注意評分及訓練前后差值、LOTCA注意評分及訓練前后差值、兩項測驗注意評分總和差值，以及MoCA和LOTCA總分。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x-±s)描述，呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)描述。3組測驗結(jié)果比較采用顯著性檢驗。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行t檢驗和方差分析，呈偏態(tài)分布者采用秩和檢驗。統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 各組基線數(shù)據(jù)描述及均衡性檢驗 3組訓練前的基線數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，訓練前的LOTCA注意評分、MoCA注意評分、兩項測驗注意評分總和、MoCA和LOTCA總分組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組基線數(shù)據(jù)描述及均衡性檢驗

2.2 各組訓練6周前后數(shù)據(jù)組內(nèi)比較 6周后復查，儀器訓練組和人工訓練組治療前后各項成績比較具有顯著性差異(P＜0.05)或非常顯著性差異(P＜0.001)；對照組治療前后LOTCA注意評分無變化，其他成績比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 各組訓練前后注意評分差值組間比較 因?qū)φ战M數(shù)據(jù)和人工訓練組LOTCA注意評分差值不服從正態(tài)分布，故將所有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成秩次后進行多樣本兩兩比較的方差分析[8]。結(jié)果顯示，3組整體和兩兩間注意提高分數(shù)均存在顯著性差異(P＜0.05～0.000)；其中儀器訓練組的3項差值平均分均為最高，人工訓練組次之，對照組最低，且對照組3項成績差值不服從正態(tài)分布，中位數(shù)均為0，見表3。

表2 各組訓練6周前后數(shù)據(jù)組內(nèi)比較

表3 各組訓練前后注意評分差值組間比較

3 討論

腦卒中或腦外傷后的康復訓練是一個再學習過程，因此任何功能訓練如偏癱肢體功能訓練、其他認知功能及語言訓練等都必須以正常的注意功能為前提才能進入學習狀態(tài)，領會和掌握訓練要領。不言而喻，一旦發(fā)生注意障礙將嚴重影響腦損傷患者的康復進程。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6周康復訓練，除注意功能改善外，其他認知功能成績亦有提高。該結(jié)果證實注意功能改善將會為其他認知功能進步提供必要的基礎和可能性。

朱靜等的研究證明，人工訓練和計算機輔助訓練對認知障礙有明確的療效，但該研究未對注意障礙的康復做進一步探討[9]。本研究對MoCA和LOTCA檢出的注意障礙患者分別進行認知康復專業(yè)儀器訓練和一對一人工訓練，并設置對照組與訓練組比較療效。結(jié)果證實，儀器訓練組和人工訓練組治療后各項注意成績均有不同程度提高且有統(tǒng)計學意義；而對照組6周后成績雖稍有提高，但不具有統(tǒng)計學意義，提示自然恢復的作用很小。

訓練6周后3組成績提高的幅度依次為儀器訓練組＞人工訓練組＞對照組，從而證實應用認知康復專業(yè)設備對注意障礙進行康復訓練更為有效。

我國的認知障礙康復起步較晚，目前多以采用一對一人工訓練為主要康復訓練模式。注意障礙的患者與以其他認知障礙為主的患者不同，自主性和自我監(jiān)控能力較差，需要治療師投入大量精力進行語言和行為干預，自然康復效果不明顯。在實際工作中，鑒于治療師的能力、精力和訓練工具的局限性，注意障礙患者的康復訓練內(nèi)容和時間受到極大的限制——內(nèi)容單調(diào)，治療師和患者均易疲勞，有效治療時間短。計算機輔助訓練的興起，為注意障礙訓練提供了新的手段。本研究中所使用的認知康復工作站即是基于計算機技術(shù)，并結(jié)合認知康復理論而研制出的認知康復專業(yè)儀器。根據(jù)注意基本理論和腦損傷患者的注意特點，該工作站將注意訓練按照注意的多維度進行設計，從注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配和綜合能力等不同角度進行訓練并采用計算機技術(shù)加以實現(xiàn)。醫(yī)生或治療師可根據(jù)患者注意障礙的特點選擇訓練方案，由易到難，逐步提高患者的注意功能；該工作站還將注意功能和與之相關的生活能力訓練相結(jié)合，從而大大提高訓練的實用性和患者參與認知訓練的主動性。此外，豐富多樣的訓練內(nèi)容，訓練成績能夠及時予以反饋等優(yōu)點也易被患者接受并堅持訓練，同時也節(jié)省了人力和物力。本研究結(jié)果證實認知康復專業(yè)設備在注意障礙康復訓練方面更加具有優(yōu)勢。

綜上所述，對于腦損傷后注意障礙患者而言，自然恢復進程緩慢而且有限，因此注意障礙的康復訓練十分必要。與人工訓練相比較，認知康復專業(yè)設備訓練無疑是一種高效的康復手段，值得推廣。

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Efficacy of Rehabilitation on Attention Deficits

ZHANG Hui-li,YUN Xiao-ping,GAO Ming-ming,et al.Department of Rehabilitation Evaluation,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the efficacy of different models of attention rehabilitation on attention deficits after acquired brain injury.MethodsAccording to the training models,47 patients with attention deficits were randomly assigned to 3 groups:computer-assisted training group(n=16),face-to-face training group(n=21)and control group(n=10).The training groups were given attention training once a day which sustained 30 minutes for 6 weeks.All patients were tested with the Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery(LOTCA)before and 6 weeks after the rehabilitation.ResultsThe performance of both the computer-assisted training group and the face-to-face training group significantly improved(P＜0.05).The various of the scores was the most in the computer-assisted training group among them(P＜0.05).ConclusionThe computer-assisted training is a high-effective method for attention deficits.

attention deficits;acquired brain injury;computer-assisted cognitive rehabilitation

[本文著錄格式]張慧麗，惲曉平，高明明，等.注意障礙康復訓練的療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):535—538.

1.國家科技部科技支撐計劃項目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學發(fā)展科研基金重點支持項目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院康復評定科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院康復科，北京市100050；4.上海市殘疾人康復職業(yè)培訓中心門診部，上海市200127；5.浙江省殘疾人康復指導中心，浙江杭州市310012；6.黑龍江省海員總醫(yī)院康復科，黑龍江哈爾濱市150020；7.河南省鄭州大學第五附屬醫(yī)院康復中心，河南鄭州市450052；8.甘肅省康復醫(yī)院康復治療科，甘肅蘭州市730030；9.河南平頂山煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)科，河南平頂山市467000；10.山西省康復中心，山西太原市030012。作者簡介：張慧麗(1975-)，女，河南平頂山市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：認知障礙評定與康復。通訊作者：惲曉平。

R742

A

1006-9771(2011)06-0535-04

2011-06-16)

·臨床研究·