軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能的影響

廖亮華,潘潔,王淑芬,江興妹,葉志衛(wèi),羅林坡,滕新,黃步哲,古麗梅

軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能的影響

廖亮華,潘潔,王淑芬,江興妹,葉志衛(wèi),羅林坡,滕新,黃步哲,古麗梅

目的探討強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法96例偏癱患者分成治療組和對(duì)照組各48例。兩組采用常規(guī)康復(fù)治療方法,治療組增加軀干控制訓(xùn)練。治療前后兩組患者采用軀干控制能力測(cè)試(TCT)、Berg平衡功能量表(BBS)、改良的Barthel指數(shù)(MBI)、功能性步行分級(jí)(FAC)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA)和步速(WS)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果兩組患者治療后TCT、BBS、MBI、FAC、FMA評(píng)分和步速較治療前明顯改善(P＜0.01),且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。治療組TCT分別與BBS、MBI、FAC、FMA評(píng)分和步速呈正相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論早期軀干控制訓(xùn)練能進(jìn)一步提高偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中;偏癱;軀干肌;平衡功能;步行能力;日常生活活動(dòng)能力;運(yùn)動(dòng)功能

腦卒中存活者中50%～80%遺留有多種功能障礙,嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)。臨床上常注重肢體功能的治療,往往忽略軀干控制能力的訓(xùn)練。本研究通過(guò)強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練探討其對(duì)患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2010年11月在本院神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、神經(jīng)外科住院的腦卒中患者96例,診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT和MRI確診的初次發(fā)病者,均存在肢體功能障礙,在治療時(shí)能與治療師良好配合,排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙,心、肺、肝、腎功能不全和惡性高血壓不能進(jìn)行訓(xùn)練者。將96例患者分為治療組和對(duì)照組,各48例。治療組中男性29例,女性 19例;平均年齡(58.8±7.5)歲;腦梗死31例,腦出血17例;發(fā)病到入組時(shí)間(10.6±6.6)d。對(duì)照組中男性31例,女性17例;平均年齡(57.6±7.8)歲;腦梗死33例,腦出血15例;發(fā)病到入組時(shí)間(11.1±5.9)d。兩組患者的年齡、性別、病變性質(zhì)、病變程度和康復(fù)介入時(shí)間等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者在常規(guī)神經(jīng)藥物治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)治療,包括Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法[1]。治療組增加強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練。兩組患者治療每天1次,每周6次,每次45 min。強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練方法如下。

1.2.1 軀干控制能力訓(xùn)練 ①患者仰臥位,治療師一手放在隔肌處,提示盡量腹式呼吸,并隨其呼吸節(jié)律交替性加壓或放松,另一手以叩擊或拍打手法刺激腹肌的收縮;②由仰臥向床上長(zhǎng)坐位轉(zhuǎn)換及相反運(yùn)動(dòng),以訓(xùn)練軀干屈曲肌群的向心、離心性收縮控制;③患者雙手交叉抓握,分別以健側(cè)肩前伸、健側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)或患側(cè)肩前伸、患側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)進(jìn)行向患側(cè)或向健側(cè)翻身,以訓(xùn)練上部軀干旋轉(zhuǎn)功能,然后屈髖屈膝,雙膝靠攏左右擺動(dòng);④雙橋或單橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練軀干伸展,或應(yīng)用促進(jìn)手法刺激患側(cè)軀干側(cè)屈肌群以誘發(fā)收縮控制;⑤患者坐位,患者雙手扶膝,治療師雙手控制患者軀干進(jìn)行骨盆前傾、后傾訓(xùn)練;然后訓(xùn)練患側(cè)軀干伸展和軀干側(cè)屈輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng);⑥凳上坐位,雙手支撐凳上,軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)和向患側(cè)輔助旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練;然后身體重心向健側(cè)軀干轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;⑦立位應(yīng)用Bobath球訓(xùn)練軀干的屈曲、伸展、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的控制,然后返回中立位。上述內(nèi)容每個(gè)做10次,每天 1次。

1.2.2 軀干肌抗阻訓(xùn)練 ①坐位軀干前屈抗阻訓(xùn)練:治療師雙手掌分別放在患者雙肩前方,患者做前屈抗阻訓(xùn)練,軀干前屈到最大范圍維持6 s,然后返回中立位;②坐位軀干后伸抗阻訓(xùn)練:治療師雙手手指分別放在患者雙肩正后方,患者做后伸抗阻訓(xùn)練,以后伸最大范圍維持6 s,然后返回中立位;③軀干側(cè)屈抗阻訓(xùn)練:治療師雙手抓握患者雙肩,患者做左右側(cè)屈抗阻訓(xùn)練,以側(cè)屈最大范圍左右各維持6 s,然后返回中立位;④坐位軀干前屈旋轉(zhuǎn)抗阻訓(xùn)練:患者在做軀干前屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí),治療師一手抓握患者一側(cè)肩關(guān)節(jié)前方向?qū)?cè)后上方推,另一手手指抓住患者另一肩胛骨內(nèi)側(cè)緣上向前下拉,此時(shí)患者健手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié),以最大幅度左右旋轉(zhuǎn)各維持6 s,然后回到中立位。上述動(dòng)作每個(gè)做10次,每天 1次。

1.3 評(píng)定方法 采用軀干控制能力測(cè)試(TCT)[2]、Berg平衡功能量表(BBS)[3]、改良的 Barthel指數(shù)(MBI)[2]、功能性步行分級(jí)(FAC)[4]、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA)[2]、改良Ashworth分級(jí)、足印分析法測(cè)定10 m最大步行速度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定?；颊咧委熐昂椭委熀?周各進(jìn)行1次評(píng)估,負(fù)責(zé)評(píng)估的康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者的分組情況不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件,計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料使用方差分析,各組間治療效果使用各項(xiàng)評(píng)分前后差值的方差分析;軀干控制能力分別與平衡功能、肢體功能、步行功能、步速、日常生活活動(dòng)的相關(guān)性采用Bivariate相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者 TCT 、BBS、MBI、FAC 、FMA 評(píng)分和步速及不同級(jí)別肌張力例數(shù)在治療前無(wú)顯著性差異(P＞0.05);治療后,兩組患者 TCT 、BBS、MBI、FMA 、FAC和步速均較治療前明顯改善(P＜0.01),治療組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),肌張力增加例數(shù)多于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表1、表2。TCT評(píng)分分別與BBS(r=0.785,P=0.000)、MBI(r=0.875,P=0.000)、FMA(r=0.716,P=0.000)、FAC(r=0.441,P=0.018)和步速(r=0.537,P=0.001)正相關(guān)。

表 1 各組TCT、BBS、MBI、FMA、FAC和步速比較(n=48)

表2 兩組患者治療前后改良Ashworth分級(jí)比較

3 討論

腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,導(dǎo)致癱瘓側(cè)軀干肌張力異常和肌張力下降、運(yùn)動(dòng)模式異常,不能根據(jù)動(dòng)作的目的及環(huán)境的要求使肌群間相互協(xié)調(diào)收縮,來(lái)達(dá)到運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的目的,造成身體兩側(cè)的失平衡狀態(tài)。正常人體平衡的維持需要正常的肌張力,適當(dāng)?shù)母杏X(jué),包括視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭覺(jué)的信息輸入,大腦的整合作用,交互神經(jīng)支配或抑制,以及骨骼肌系統(tǒng)等方面綜合作用,使身體的重心落在支撐面內(nèi)以保持平衡。治療組通過(guò)強(qiáng)化軀干前屈運(yùn)動(dòng)、軀干后伸運(yùn)動(dòng)和軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練,增加軀干側(cè)屈肌群的力量,在動(dòng)作的終末通過(guò)肌肉的等長(zhǎng)抗阻收縮提高對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力;同時(shí)刺激本體感覺(jué)的傳入,由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行整合,再經(jīng)錐體束發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)指揮骨骼肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng),經(jīng)過(guò)踝、膝、髖關(guān)節(jié)和軀干的協(xié)調(diào)參與,使身體重心垂直地維持在雙側(cè)臀部和雙足支撐面上,從而達(dá)到身體的平衡和穩(wěn)定[5]。

軀干肌肉神經(jīng)支配來(lái)源于雙側(cè)錐體束,具有恢復(fù)正常功能的生理基礎(chǔ),并誘發(fā)軀干對(duì)各種肢體動(dòng)作做出相應(yīng)調(diào)整,使軀干動(dòng)作方向與肢體動(dòng)作方向在動(dòng)態(tài)時(shí)程上呈線性關(guān)系[6],從而保證軀干動(dòng)作與肢體動(dòng)作間形成線性力量傳遞,進(jìn)而加快肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù);肢體的隨意運(yùn)動(dòng)以近側(cè)穩(wěn)定性為基礎(chǔ),而且動(dòng)態(tài)的姿勢(shì)穩(wěn)定性遵循從上到下、由近及遠(yuǎn)的發(fā)育順序,穩(wěn)定性首先出現(xiàn)在頸部和肩胛帶區(qū)域,然后是軀干和骨盆帶,最后為四肢。通過(guò)軀干控制和相互協(xié)調(diào)的強(qiáng)化訓(xùn)練與學(xué)習(xí),可使患者的軀干再次結(jié)合到正常活動(dòng)模式中。肢體完成功能動(dòng)作需要軀干參與,在肢體動(dòng)作開(kāi)始前,軀干肌肉便預(yù)先進(jìn)行了適應(yīng)性調(diào)整。在運(yùn)動(dòng)中,軀干的平衡與穩(wěn)定影響著各種動(dòng)作發(fā)揮和運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)間能量傳遞,為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn),并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力,使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化。

步速是評(píng)定腦卒中偏癱患者步行能力敏感、準(zhǔn)確和可靠的指標(biāo),能敏感反映患者步行能力恢復(fù)變化的過(guò)程[7]。偏癱患者步行不僅僅表現(xiàn)為步行速度慢,還表現(xiàn)為步幅減少、支撐相延長(zhǎng)、步行路徑偏斜、軀干擺動(dòng)、失去步行的對(duì)稱(chēng)性和連續(xù)性。治療組通過(guò)強(qiáng)化軀干的穩(wěn)定性和控制能力,可促使興奮向下肢傳導(dǎo),促進(jìn)下肢的各運(yùn)動(dòng)肌群產(chǎn)生協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng);而且通過(guò)治療刺激可以增加患者對(duì)患側(cè)肢體的注意,加強(qiáng)了感覺(jué)信息傳入,促進(jìn)了患側(cè)下肢控制能力及步行速度的恢復(fù)。

Verheyden等研究發(fā)現(xiàn),偏癱患者軀干控制與日常生活活動(dòng)能力(ADL)高度相關(guān)[8]。軀干能力受損導(dǎo)致肢體控制力下降,降低了坐、站的持久力和平衡能力,增加跌倒的危險(xiǎn)性,使ADL的獨(dú)立性下降。ADL包括進(jìn)食、修飾、用廁、洗澡、穿衣、行走等方面,需要多種復(fù)雜的肩胛骨與軀干控制的運(yùn)動(dòng)形式。王凱等認(rèn)為,復(fù)雜軀體活動(dòng)是完成高級(jí)行為技能的先決條件[9],軀干控制則是進(jìn)行復(fù)雜軀體活動(dòng)的先決條件,從軀干控制訓(xùn)練開(kāi)始有利于日常生活能力的恢復(fù)。

Brunnstrom將偏癱的恢復(fù)分為6階段,恢復(fù)初期肌張力的快速增高對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)有積極意義。國(guó)內(nèi)研究顯示,肌張力輕度增高(＜AsworthⅡ級(jí))有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[10-11]。本組患者治療組肌張力增高患者多于對(duì)照組,與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)相符。但治療組肌張力增高達(dá)到2級(jí)的患者多于對(duì)照組4例,是否與軀干肌抗阻訓(xùn)練容易強(qiáng)化聯(lián)合反應(yīng)造成肌張力升高有關(guān),還需要更多的研究。因而建議,軀干肌抗阻訓(xùn)練應(yīng)嚴(yán)格把握治療力度及誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)時(shí)間窗口,強(qiáng)調(diào)肢體動(dòng)作與軀干動(dòng)作相互配合,抑制多余動(dòng)作,避免肌張力升高,以利于分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。

在治療過(guò)程中,許多家屬當(dāng)患者下肢肌力恢復(fù)到一定程度時(shí),就會(huì)攙扶患者走路,形成典型的偏癱步態(tài),往往造成軀干異常姿勢(shì)模式,此模式就會(huì)影響下肢運(yùn)動(dòng)模式,構(gòu)成一個(gè)惡性功能循環(huán)鏈,最終形成誤用綜合征。強(qiáng)化軀干肌是為肢體功能動(dòng)作恢復(fù)做準(zhǔn)備,軀干穩(wěn)定性和控制能力提高,各個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)就容易產(chǎn)生。本研究顯示軀干控制能力分別平衡功能、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、步行功能及步速呈正相關(guān)。因此,軀干肌訓(xùn)練應(yīng)作為偏癱康復(fù)治療的重要內(nèi)容。

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Effect of Consolidated Trunk Muscle Training on Balance and Motor Function in Patients with Hemiplegia after Stroke

LI AO Lianghua,PAN Jie,WANG Shu-fen,et al.Department of Rehabilitation Medcine,The Central People's Hospital of Huizhou,Huizhou 516001,Guangdong,China

ObjectiveTo study the effect of consolidated trunk muscle training on balance and motor function in patients with hemiplegia after stroke.Methods96 patients were divided into treatment group(48 cases)and control group(48 cases).All the patients

regularly rehabilitation,and the patients in the treatment group received the controlability training in the trunk muscle in addition.They were assessed with T runk Control Test(TCT),Berg Balance Scale(BBS),Modified Barthel Index(MBI),Functional Ambulation Category(FAC),Fugl-M eyer Assessment(FMA)and walking speed(WS)before and after the treatment.ResultsThe scores of TCT,BBS,FAC,MBI,WS and FMA improved significantly in both groups after treatment(P＜0.01),and improved more in the treatment group than in control group(P＜0.05).The scores of TCT correlated with those of BBS,M BI,FAC,FMA,and WS(P＜0.05).ConclusionThe consolidated trunk muscle training can obviously improve balance and motor function of stroke patients.

stroke;hemiplegia;trunk muscle;balance function;walking function;activities of daily living;motor function

[本文著錄格式]廖亮華,潘潔,王淑芬,等.軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(1):59—61.

廣東惠州市科技課題(2010Y016)。

廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠州醫(yī)院,惠州市中心人民醫(yī)院康復(fù)科,廣東惠州市 516001。作者簡(jiǎn)介:廖亮華(1974-),男,湖北咸寧市人,主治醫(yī)師,主要研究方向:神經(jīng)康復(fù)、骨關(guān)節(jié)康復(fù)。

R743.3

A

1006-9771(2011)01-0059-03

2010-11-04

2011-01-11)

·臨床研究·