重度顱腦損傷急性期后甲狀腺激素和生殖激素變化的初步研究

王曉艷,遲茜茜,孫新亭,張皓

重度顱腦損傷急性期后甲狀腺激素和生殖激素變化的初步研究

王曉艷,遲茜茜,孫新亭,張皓

目的探討創傷性顱腦損傷(TBI)急性期后甲狀腺激素和生殖激素的改變及相關因素。方法選取2009年9月～2010年3月本院神經康復科外傷30 d后的70例重度TBI患者為研究對象。住院次日7:00～8:00測量基礎垂體前葉激素值。計算總異常發生率和單一激素異常發生率。并根據生殖激素和甲狀腺激素水平,將受試對象分別分為正常組(n1=46,n2=29)與異常組(n1=24,n2=30),評估正常組與異常組在性別、年齡、病程、昏迷時間、是否存在顱底骨折以及殘疾等級量表(DRS)評分方面的差異。結果急性期后重度TBI患者垂體前葉激素異常總發生率為77.1%。檢測所有激素水平均有不同程度異常,生殖激素異常率較高,睪酮異常發生率25.4%;甲狀腺功能中,促甲狀腺激素異常發生率為15.7%。生殖激素異常組DRS評分明顯高于生殖激素正常組,生殖激素異常組昏迷時間明顯長于生殖激素正常組。結論急性期后重度TBI患者甲狀腺激素和生殖激素異常發生率高。生殖激素異常與昏迷時間相關。

腦外傷;甲狀腺激素;生殖激素

創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的發生率不斷增加,死亡率和致殘率也高。在發達國家,TBI每年的發生率為200/10萬人口[1]。在我國,TBI每年發生率為442/10萬人口,年死亡率為9.72/10萬人口[1]。尤其在中青年男性(＜35歲)中多見,目前女性患者也有增加趨勢[3]。近年來,人們越來越多地關注到TBI后神經內分泌功能的變化,認識到它對病情恢復及后期康復具有重要意義。自2000年起,多項研究表明,垂體前葉功能低下總發生率從25%至68%不等,其生長激素、甲狀腺軸、性腺軸都會出現不同程度低下,另外還會出現高泌乳素血癥以及尿崩癥[4-11]。本研究通過對TBI急性期后即外傷3周后患者垂體激素水平的測定,了解TBI急性期后下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-生殖激素軸垂體功能異常的發生率,并尋找其相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年9月～2010年3月本院神經康復科外傷30 d后的重度TBI住院患者70例,其中男性59例,女性11例;年齡18～64歲,平均(37.81±11.74)歲;病程30～2696 d,中位數613.5 d;無顱底骨折33例,有顱底骨折37例;昏迷時間:1～150 d,中位數30.7 d;殘疾等級評定(Disability Rating Scale,DRS):0～26分,平均(11.21±7.04)分。

入組標準:①重型顱腦損傷;②年齡18～65歲;③未經任何激素替代治療。排除標準:①既往內分泌系統疾病病史;②傷后患有糖尿病、腎臟疾病以及過度肥胖。

1.2 研究方法

1.2.1 激素測定 取血前天晚餐清淡飲食,22:00后禁食,保持良好睡眠,第2天7:00～8:00患者仰臥位,保持心情平靜,測量靜息狀態下基礎垂體前葉激素水平。女性TBI患者外傷后出現月經周期紊亂,所以下丘腦-垂體-性腺軸僅選擇男性患者研究。

促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺素氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離型三碘甲狀腺素氨酸(FT3)、游離型甲狀腺素(FT4)采用化學發光免疫分析測定法,試劑盒及儀器由意大利索林公司提供的LIAISON全自動化學發光免疫分析系統。垂體分泌尿促卵泡素(FSH)、促黃體激素(LH)、雌二醇(E2)、黃體酮(P)、睪酮(T)采用化學發光免疫分析測定法,試劑盒及儀器為德國羅氏全自動化學發光儀。

正常參考值范圍由試劑盒產家提供。TSH:0.3～3.6 mIU/L;T3:1.18～3.4 nmol/L;T4:57.6～161.3 nmol/L;FT3:3.39～6.47 pmol/L;FT4:10.3～21.9 pmol/L;男性:FSH:1.50～12.40 IU/L;LH:1.70～8.60 IU/L;E2:28.00～156.00 pmol/L;P:0.70～4.30 nmol/L;T:9.90～27.80 nmol/L。

1.2.2 研究內容 以正常參考值作為參照,計算總異常發生率和單一激素異常發生率。并評估性別、年齡、病程、顱底骨折情況、DRS評分、昏迷時間與各激素軸出現激素異常的相關性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行分析。應用Logistic回歸統計學方法。

2 結果

2.1 激素水平異常發生率 總體異常發生率為77.1%(54/70)。單項檢查結果異常率見表1。

表1 單項檢查結果異常率

2.2 各激素軸異常發生率 下丘腦-垂體-甲狀腺異常率為34.3%(24/70),下丘腦-垂體-生殖激素異常率為50.8%(30/59)。

2.3 甲狀腺功能相關分析 甲狀腺功能與性別、年齡、病程、昏迷時間、是否顱底骨折和DRS評分無關。見表2。

表2 甲狀腺功能單因素比較

2.4 生殖激素相關分析 生殖激素異常組與正常組在DRS評分和昏迷時間方面有顯著性差異(P＜0.05)。將生殖激素組進一步分為促性腺激素組(LH和FSH)和性激素組(E2、P和T),分別進行單因素Logistic回歸分析,發現性激素組(E2、P和 T)在 DRS評分和昏迷時間方面有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 生殖激素單因素比較

生殖激素正常組與異常組多因素回歸分析,得出回歸方程:

P=0.024×昏迷時間+1.265

進一步說明生殖激素水平與昏迷時間呈正相關,與DRS評分無明顯相關性。見表4。

表4 生殖激素多因素回歸分析

3 討論

本研究顯示,77.1%的患者出現一項或多項激素水平異常。這一結果較既往的報道水平略高[4-11],41.4%的患者出現單一激素軸的異常,生殖激素為15.2%,甲狀腺軸為 10.0%,這與既往報道基本一致[4-11]。既往研究顯示,TBI急性期后下丘腦-垂體-甲狀腺軸變化均表現為甲狀腺功能減退,其發生率從1%～21.7%不等[12-15],主要診斷依據為FT4低于正常值,并伴有 TSH水平正常或降低[10-11]。在本研究中,部分患者出現血清甲狀腺素(T3、T4、FT3、FT4)正常,而TSH升高,將這種情況定義為亞臨床甲狀腺功能減退。另外,血清甲狀腺素升高,而TSH下降定義為甲狀腺功能亢進。單純F T4升高而不伴TSH下降定義為T4型甲狀腺功能亢進。

本研究中,所有受試對象傷前均無內分泌疾病病史,但檢查結果顯示,3例患者于 TBI后出現甲亢,并且1例患者出現典型甲狀腺功能亢進性高代謝癥狀。既往研究中并未發現TBI與甲狀腺功能亢進相關,且普遍認同的觀點是TBI不會引起甲亢發生。本研究中出現的甲狀腺功能亢進病例原因尚不確定,需要更進一步的研究。其余甲狀腺軸激素異常患者與既往研究結果相一致,為甲狀腺功能減退,其減退與下丘腦、垂體功能損傷有關[16]。

下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(Gonadotrophin-releasing hormone,GnRH),促進腺垂體 LH和FSH的合成和釋放,從而促進男性睪丸和女性卵巢的雄激素(主要為睪酮)和雌激素(主要為E2)的合成與釋放。Leal-Cerro等提出,生殖激素容易受到損傷的影響而產生變化,即使是不需治療的輕度顱腦損傷也會使其出現變化[10]。有研究指出,診斷繼發性腺功能減退的標準為:男性游離睪酮水平低于正常范圍即可診斷[10]。另有研究指出,總睪酮水平降低,伴有促性腺激素(FSH/LH)正?；虻拖略\斷為性腺功能減退[8,11]。本研究采用的診斷依據為:男性總睪酮水平降低,伴有促性腺激素(FSH/LH)正?；虻拖略\斷為性腺功能減退;對于單純促性腺激素缺乏者,診斷為低促性腺激素型性腺功能減退。根據這一標準19例患者可診斷為性腺功能減退。1例患者由于存在典型甲狀腺功能亢進,其E2水平和 T水平都顯著增高?；舴f等的研究顯示,男性甲狀腺功能亢進患者血清T及E2水平明顯高于對照組[17],與本實驗結果一致。Woolf等[18]發現,危重患者出現性腺機能減退比較常見,這可能是長期自然進化的結果,避免疾病后代的出現,保證物種更好的繁衍,所以,這也可能是重度TBI患者出現性腺機能減退的一種解釋。

總之,TBI的嚴重程度和繼發性顱腦損傷被認為是TBI后垂體功能低下發生的危險因素[19-20]。何時開始檢測垂體功能以及合理應用激素進行替代療法近年來受到關注。國外已有一些關于采用激素替代療法治療 TBI后垂體功能低下的報道,并取得部分成果[21-23]。有研究認為,對出現臨床癥狀的患者,如易疲勞、持續低血壓、性欲降低、月經紊亂、糖脂代謝異常等,應該進行常規檢查[24]。有研究認為,在顱腦損傷后6個月進行垂體功能評價,如有激素水平低下存在,則需要應用相應激素進行替代治療[4]。而本研究顯示,不同時期垂體激素水平均可能存在異常,即使早期激素水平正常也不能確認今后就不會發生變化。我們將繼續追蹤觀察以尋找適當垂體激素替代療法治療時間。本研究對2例重度甲狀腺功能減弱患者進行甲狀腺素替代療法治療。由于患者癥狀較重,其軀體癥狀、認知能力等改善并不明顯,仍有待進一步臨床觀察。目前還未形成一個公認的臨床篩查治療指南,隨著相關研究的不斷進展,將為制定出合理的治療指南以改善TBI患者長期預后提供依據。

本研究僅是對重度TBI急性期后激素變化的初步研究,在今后的研究中我們會對激素的這一變化進行追蹤觀察。

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Changes of Thyroid Hormone and Reproductive Hormone in Post-acute Severe Traumatic Brain Injury

WANG Xiao-yan,CHI Qianqian,SUN Xin-ting,etal.Captial Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the changes of thyroid hormone and reproductive hormone in post-acute traumatic brain injury(TBI).Methods70 post-acute TBI patients were selected from Beijing Charity Hospital from September 2009 to March 2010.The levels of thyroid stimulating hormone(TSH),triiodothyronine(T3),thyroxine(T4),free triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4),follicie stimulating hormone(FSH),luteinizing hormone(LH),estradiol(E2),progesterone(P),and testosterone(T)were measured at 7 a.m.to 8 a.m.on the second day of admisson.According to the reference ranges,the total abnormal rate and the single hormone abnormal rate were calculated.According to the level of hormone,the subjects were divided into the normal group and the abnormal group.The two groups were compared in gender,age,course of disease,duration of coma,basal fracture and scores of Disability Rating Scale(DRS).ResultsThe total abnormal incidence of anterior pituitary hormone was 77.1%in postacute TBI.The abnormality of reproductive hormones was higher.The duration of coma was related to the reproductive hormone.ConclusionThe abnormal incidence of anterior pituitary hormone occurs frequently in post-acute TBI.The duration of coma is related to the reproductive hormone.

traumatic brain injury;thyroid hormone;reproductive hormone

[本文著錄格式]王曉艷,遲茜茜,孫新亭,等.重度顱腦損傷急性期后甲狀腺激素和生殖激素變化的初步研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(4):365—367.

1.首都醫科大學康復醫學院,北京市 100068;2.中國康復研究中心北京博愛醫院,北京市 100068。作者簡介:王曉艷(1977-),女,山東滕州市人,碩士,主治醫師,主要研究方向:神經康復。

R651.1

A

1006-9771(2011)04-0365-03

2010-11-10

2011-01-17)

·臨床研究·