無氣腹提拉直接Trocar穿刺法在腹腔鏡手術中的應用分析

曾玉華 李佳平 周洪貴 諶倫華

無氣腹提拉直接Trocar穿刺法在腹腔鏡手術中的應用分析

曾玉華 李佳平 周洪貴 諶倫華

目的 介紹一種操作簡單,安全快速的腹腔鏡Trocar穿刺術式并探討其臨床應用價值。方法 386例腹腔鏡手術以無氣腹提拉法臍孔腹腔鏡 Trocar穿刺,132例以傳統氣腹針穿刺建立氣腹后行臍孔或臍孔旁腹腔鏡Trocar穿刺,比較兩組穿刺的時間及并發癥。結果 無氣腹提拉直接Trocar穿刺法的穿刺時間明顯短于傳統穿刺法,其差異具有顯著統計學意義(P＜0.05),而兩組穿刺并發癥差異無統計學意義。結論 無氣腹提拉直接穿刺法在臍孔腹腔鏡 Trocar穿刺操作簡單、安全、快速、省力、易操作,值得推廣。

腹腔鏡手術;Trocar穿刺;并發癥

婦科腹腔鏡手術是目前外科技術中發展最為迅速的領域之一,它具有微創、患者恢復快、住院時間短等優點。但腹腔鏡手術的并發癥不容忽視,并發癥的發生除與手術的難度有關外,大部分腹腔鏡手術的并發癥與氣針及Trocar的穿刺有關[1]。尤其是作為進入腹腔的第一穿刺的手術操作是手術成功的第一步,也是手術過程中最危險的一步,因為手術常用的臍孔穿刺點與所對應的腹膜后大血管有特殊解剖關系,第一步操作失誤不僅影響手術進程而且可致嚴重后果,常常使初學者望而生畏。本研究采用無氣腹提拉直接Trocar穿刺法和傳統穿刺法對 2008年 9月-2010年 6月期間川北醫學院附屬醫院婦科腹腔鏡手術患者518例進行臍孔腹腔鏡第一套管孔(即腹腔鏡Trocar孔)穿刺,其中直接Trocar穿刺組386例,傳統氣腹針穿刺組 132例,總結出腹腔鏡操作簡單,安全快速的第一穿刺法,為提高腹腔鏡手術的安全性打下基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 518例患者均無腹部手術史,均擬行婦科腹腔鏡手術,年齡 18～48歲,手術種類為宮外孕輸卵管切除術,巧克力囊腫剝除,卵巢腫瘤剝除或附件切除術,子宮肌瘤剝除術。其中直接Trocar穿刺組 386例,傳統氣腹針穿刺組 132例,兩組患者在年齡、體重指數、妊娠及生育史、盆腔粘連程度等方面經統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 腹腔鏡第一套管孔(即腹腔鏡Trocar孔)穿刺方法 兩組患者均采用全身麻醉,術前準備中均有臍孔清潔準備。術前備皮常規留置尿管。

1.2.1 直接Trocar穿刺組 即采用無氣腹提拉直接Trocar穿刺法進行第一套管孔穿刺。根據手術需要患者取膀胱截石位或平臥位,全麻成功后,常規消毒鋪巾,再次消毒臍孔,于臍孔邊緣兩把巾鉗分別距臍孔約 2 cm處水平用力對稱提拉寬約 1 cm皮膚及皮下組織,于臍孔正中用手術尖刀反向上挑縱行或橫行(選擇臍孔的長徑)切開長約 1～1.2 cm的切口達全層,并用手術刀刀背小心探入切口進一步檢測是否進入腹腔;在巾鉗提拉狀態下,握持10mm Trocar緩緩由切口垂直插入后去除Trocar芯,并用腹腔鏡再次直視下檢測是否進入腹腔及切口下方有無損傷及出血情況;后接入充氣管建立氣腹達13～15mm Hg,腹腔鏡直視下置入操作孔,進行余下的手術,術畢先排空CO2氣體再拔出各穿刺套管,以可吸收線或 1號絲線縫合臍孔切口腹膜及皮下,創可貼膠布粘貼皮膚切口。記錄手術切開皮膚至充氣成功的時間。

1.2.2 傳統氣腹針穿刺組 即采用傳統的Veress氣腹針穿刺建立氣腹后再行10mm Trocar穿刺。術前準備同觀察組;兩把巾鉗分別距臍孔約2 cm處水平用力提拉寬約 1 cm皮膚及皮下組織,于臍孔正中或邊緣(常在邊緣)用手術尖刀切開皮膚長約1 cm,由此行Veress氣腹針垂直于皮膚穿刺待有突破感后行搖擺試驗或滴水試驗證實進入腹腔后接 CO2氣腹機,并建立氣腹達13～15mm Hg,拔出氣腹針,10mm Trocar由切口處垂直穿刺進入腹腔,置入腹腔鏡直視下檢測切口下方有無損傷及出血情況。再進行余下手術。術畢先排空CO2氣體再拔出各穿刺套管,以可吸收線或 1號絲線縫合臍孔切口皮下 1針,創可貼膠布粘貼皮膚切口。記錄手術切開皮膚至充氣成功的時間。

1.3 觀察指標 穿刺的時間,穿刺出血情況,切口愈合情況。

1.4 統計學處理 用SPSS10.0統計軟件,組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間的比較(見表1) 直接Trocar穿刺組386例中一次穿刺成功 378例,一次穿刺失敗 8例,均因患者肥胖,臍孔呈深在型(臍孔深陷,肉眼無法直觀臍孔底部)難以暴露,后改為于臍孔邊緣兩把Allis對稱鉗夾暴露臍孔,于臍孔正中用手術尖刀反向上挑縱行或橫行(選擇臍孔的長徑)切開長約 1.5 cm的切口達全層,再遵循上述方法穿刺成功。傳統氣腹針穿刺組有 15例穿刺 2次以上,穿刺時間長及多次穿刺失敗均發生在未育女性。直接Trocar穿刺組因直接穿刺減少了氣腹針穿刺充氣這一步驟,使切皮到置入腹腔鏡的時間明顯縮短,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 兩種穿刺方法穿刺時間對照表

2.2 兩組手術并發癥的比較 兩組均沒有發生因穿刺不當導致的嚴重血管損傷并發癥及嚴重的臟器損傷,也均未出現臍孔疝及腸梗阻等并發癥。均僅出現小的容易處理的并發癥(詳見表2)。

2.2.1 兩組腹膜外氣腫發生在比較肥胖的患者,不影響手術操作。且氣腫均未作特殊處理在術后 24 h內消失。兩組手術臍部切口共有 2例出現愈合欠佳,每組各 1例,均為臍孔正中切口,由于絲線皮下縫合未拆線,臍孔處出現線結反應,半月后臍孔處紅腫,有少許分泌物,可見絲線線結;予以拆線及局部 75%乙醇消毒后 7 d后復查臍孔處愈合好。

2.2.2 穿刺孔周圍腹壁血管損傷 直接Trocar穿刺組可見血液順著穿刺鞘及腹腔鏡流入腹腔,往往是切口稍大置入穿刺鞘及充氣后不能壓迫止血,常常會模糊腹腔鏡視野,須Allis鉗鉗夾切口或絲線貫穿腹壁縫合一針即可止血。傳統氣腹針穿刺組則常表現為切開皮膚及氣腹針建立氣腹時血液向臍孔皮膚表面涌出而不流入腹腔,而插入穿刺鞘后血慢慢自止。兩組腹腔鏡穿刺孔出血均在10ml內。

表2 兩種穿刺方法并發癥對照表(例,%)

3 討論

上世紀 80年代隨著手術性腹腔鏡的開展及其在臨床應用的增多,絕大多數腹腔鏡醫師采用氣腹形成后套管穿刺進入腹腔的方法進行腹腔鏡手術。其被認為盲目穿刺進入腹腔,且由套管針穿刺導致血管損傷的并發癥隨腹腔鏡手術例數增加而增加,甚至氣腹針穿刺所致腸道、腸系膜、腹膜后大血管的損傷及血管內充氣、肝臟內充氣的并發癥亦可見報道[2]。有學者認為“氣腹形成,使腹壁和大血管保持距離,因而套管針穿刺是安全的,不會損傷血管”是一個致命的錯覺。這在我們進行腹腔鏡監視下操作孔的穿刺時可以發現,盡管氣腹已經建立,但往往穿刺時穿刺的壓力作用使穿刺點很接近盆腹腔組織。腹腔鏡手術醫師發現氣腹形成后再套管針穿刺優點的同時,也認識到氣腹針穿刺同樣具有同套管針一樣的危險,且兩次的臍孔盲穿刺,增加了并發癥發生的機會。因此,在腹腔鏡手術時,放棄氣腹針穿刺和氣腹形成,可直接進行套管針穿刺[3,4]。實踐證明這種改良的腹腔鏡手術入徑方法是很安全的第一穿刺方法,它不僅避免了盲穿,且又消除了銳利的穿刺器尖峰損傷可能,使“可怕的、盲目的”腹腔鏡手術第一穿刺變得簡單、易學和安全。本研究在此基礎上略有修改,即并沒有拔出穿刺器的針芯而進行穿刺,因為我們發現在穿刺操作過程中,常常尖刀切開臍孔的長度與Trocar直徑難以完全吻合,如果過大常常出現漏氣,而過小沒有針芯就穿刺阻力增大不能達到開放效果。尤其對未生育過的女性,腹壁皮膚及筋膜都很堅韌,操作起來難度加大。因此本研究組常常將臍孔切開成類似錐形的切口,內層即腹膜及筋膜層可擴張性大,切開時稍小于皮膚,穿刺時連同針芯輕輕放入稍作旋轉即可進入腹腔而又不會出現漏氣。該操作方法完全掌握在手術醫師手中,開展這種套管鞘插入法,將會使腹腔鏡手術腹膜后血管損傷的發生率大大降低。實踐證明我們直接穿刺法比傳統的閉合法建立氣腹安全、成功率高、無嚴重并發癥的發生,進入腹腔勿須太用力,較易控制穿刺器的力度和角度,穿刺時由于力量較小即使接觸到網膜和腸管,也不易發生損傷。同時Trocar穿刺后可插入腹腔鏡直接觀察及時發現可能的并發癥,是一種經濟、快速、可行的并能替代氣腹針穿刺建立氣腹的安全方法。

盡管無氣腹提拉直接Trocar穿刺法操作簡單、安全易行,但操作中應注意以下方面:①需選用全身麻醉,使腹壁肌肉松弛易于提起腹壁,避免人工氣腹后腹壁緊張套管針穿刺速度難控制而增加損傷臟器的風險;②切開臍孔時,刀刃應垂直切開白色筋膜或略呈錐形切除筋膜及腹膜,同時切開的切口大小應適中。切口過大套管鞘隨著腹腔鏡的放入與取出在臍孔上下抽動難以固定,而且容易出現切口取出血,均可能影響腹腔鏡視野;而切口過小則會感覺套管鞘進入有一定阻力而使術者穿刺難以控制。一般來說,對于已經生育過的女性由于妊娠后腹壁皮膚及筋膜均較松弛,切開臍孔 1 cm甚至稍小于1 cm即可,而對于未婚或尚未有生產過的女性,常常需切口稍大一點,約1.0～1.2 cm,因為尚未生育的女性,其腹壁皮膚及筋膜均未被拉伸過,比較堅韌致密,若切口過小穿刺時會覺得有阻力不易控制套管針的穿刺力度和深度而出現損傷;③穿刺時術者及助手盡量用巾鉗提高臍周腹壁,掌握正確的把持Trocar的手勢,中指或食指做好保護動作,Trocar與腹壁呈90°進入。Trocar要均勻、緩慢、和旋轉用力進腹,避免暴力;④我們的穿刺部位多選擇在臍孔中部。因為臍孔處組織結構最為薄弱、血管稀少,其解剖層次由外到內依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位[5]。盡管臍孔組織薄弱但經過皮下縫合術后未見臍孔疝發生,臍孔切口延遲愈合率僅 1/386,主要考慮為縫線反應,若經濟條件許可使用可吸收縫線將會減少該并發癥的發生;⑤準備充氣時,由于充氣迅速,一定要告知麻醉醫生注意患者心肺功能。

[1] 冷金花,郎景和,劉珠鳳,等.腹腔鏡手術并發癥及其相關因素分析.現代婦產科進展,2002,11(6):430-433.

[2] Leonard F,Lecuru F,Rizk E,etal.Perioperativemorbidity of study. Acta Obstet Gynecol Scand,2000,79(2):129-134.

[3] Jacobson MT,Osias J,Bizhang R,et al.The Direct Trocar Technique:An Alternative Approach to Abdominal Entry for Laparoscopy.JSLS(2002)6:169-174.

[4] 劉彥.一種改良的開放式腹腔鏡手術第一穿刺方法.中國婦產科臨床,2001,2(5):299.

[5] 劉海防,劉彥.婦科腹腔鏡手術穿刺相關解剖標志及穿刺并發癥的防治.中國實用婦科與產科雜志,2009,25(3):198-201.

Analysis of the direct Trocar puncture without intraperitoneal insufflations during laparoscope

ZENG Yu-hua,LIJia-ping,ZHOU Hong-gui,etal.

DepartmentofObstetrics and Gynecology,Affiliated Hospitalof North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China

Objective To investigate the possibility and the significance of the direct trocar puncture without intraperitoneal insufflations during laparoscope.Methods We performed a retrospective chart review of 618 patientswho underwentoperative laparoscopy during the study years.The time of abdom inal entry and the comp lications of puncturewere observed between 386 patientswhowere

the direct trocar puncturewithout intraperitoneal insufflations and 132 cases whowere performed conventional Veress needle entry.Results The time of the firstpuncture of the direct trocar entry is shorter than thatof the conventional Veress needleentry and the difference shows amarked statisticalsignificance.However the comp licationsofpuncture haveno statistical difference.Conclusion The direct trocar puncture of intraumbilical incision without intraperitoneal insufflations during laparoscope hasmany advantages such as simple,safe,short-time,high-achievement ratio and worth popularization.

Laporoscopic surgery;Trocar puncture;Complication

637000南充,川北醫學院附屬醫院婦產科