經皮穿刺動脈導管藥盒系統藥物灌注治療下肢動脈硬化閉塞癥的研究

王東盛，王成綱，陸 英，劉 明，劉海洋

北京煤炭總醫院介入科，北京 100028

當今社會，隨著我國人民生活水平提高，飲食習慣的改變，下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）發病率逐年增加[1]。其臨床主要表現為下肢缺血性疼痛、間歇性跛行及肢體壞死，嚴重影響患者生活質量。由于此類患者多為高齡，多伴有多種基礎疾病，在以往臨床治療過程中易出現嚴重的并發癥而導致療效差甚至患者死亡[2]。因此，選擇安全有效的治療方法成為治療ASO目前研究的重點。經皮穿刺動脈導管藥盒系統行藥物灌注是一種微創治療方法，在臨床工作中廣泛應用。我科自2007年6月～2010年5月采用該技術治療ASO患者60例，取得肯定療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例ASO患者，均經下肢血管CTA確診。合并高血壓28例，糖尿病37例，冠心病39例，高脂血癥25例。患者病情按Fontaine分期：Ⅰ期，無癥狀，0例；Ⅱ期，間歇性跛行，23例；Ⅲ期，靜息痛，28例；Ⅳ期，組織潰瘍、壞死，9例。患者隨機分為治療組、對照組，每組各30例。治療組中，男21例，女9 例；年齡 58～81 歲，平均（71.46±10.38）歲。對照組中，男 20 例，女 10例；年齡 60～79歲，平均（70.35±9.84）歲。 治療組中，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例；Ⅳ期5例；對照組中，Ⅱ期12例，Ⅲ期14例；Ⅳ期4例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者給予降血壓、血脂及血糖等藥物，治療基礎疾病，對創面清創、換藥及應用抗生素治療。治療組患者行經皮穿刺動脈藥盒系統埋植術，每日以適量生理鹽水分別稀釋凱時10 μg、丹參注射液20 ml，經藥盒進行動脈藥物灌注。對照組靜脈滴注上述藥物,每日1次。14 d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 動脈藥盒系統埋植

以Seldinger技術穿刺股動脈后置入5F導管鞘,導入5F單彎導管,造影明確血管病變情況，將導管遠端留置于靶動脈內,導管近端與藥盒底座連接妥當后埋植在下腹皮下,確認PCS（德國BRAUN公司 Implantofix）通暢、導管遠端位置合適后縫合皮膚,肝素鹽水封管后送回病房并予抗炎治療。14 d后拆線并以專用藥盒針穿刺藥盒進行藥物灌注治療。

1.4 踝臂指數測定

應用ES-1000SPM型（日本林電器株式會社）雙向多普勒探測儀，袖帶為12 cm×40 cm，多普勒探頭分別在肱動脈、脛后動脈或足背動脈搏動最明顯處探測，獲取最強信號，對袖帶進行充氣至動脈搏動消失，繼續充氣使血壓再升高20～30 mm Hg，然后緩慢放氣，當血流計傳出搏動音，血壓值即為該動脈的收縮壓。取雙側肱動脈最高值作為肱動脈收縮壓，取脛后動脈或足背動脈最高值作為踝動脈血壓。ABI=脛后動脈或足背動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。治療前、后均計算患者肢ABI。

1.5 效果判定

顯效：患者下肢疼痛、冷感、間歇性跛行等癥狀明顯好轉或消失，皮膚顏色由青紫轉為紅潤或正常，皮膚溫度明顯回升或轉為正常，足部潰瘍愈合或較前明顯好轉；有效：治療后自覺癥狀好轉，皮色及皮溫有所改善；無效：自覺癥狀無改善或加重，皮色及皮溫無明顯變化。總有效為顯效+有效。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，用 t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，P＜0.05、P＜0.01 為差異有統計學意義。

2 結果

治療后，兩組患者臨床癥狀有不同程度改善，部分患者創面愈合。治療組顯效19例，有效9例，無效2例，總有效率為93.33%；對照組顯效4例，有效12例，無效14例，總有效率為53.33%；兩組總有效率差異明顯（P=0.000）。見表1。治療前，兩組患者 ABI無統計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者ABI均較治療前好轉（均P＜0.05），但治療組明顯優于對照組（P＜0.01）。 見表2。

表1 治療組與對照組療效的比較（例）

表2 治療組與對照組ABI的比較（±s）

表2 治療組與對照組ABI的比較（±s）

注：與治療前比較，*t=-2.24，P=0.027；#t=-5.273，P=0.000。 與對照組比較，■t=0.536，P=0.596；▲t=-2.910，P=0.007

組別 例數 治療前 治療后對照組治療組30 30 0.48±0.15 0.45±0.14■0.57±0.17*0.70±0.19#▲

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是多種因素導致血管內皮損傷、內皮下脂質沉積、平滑肌細胞增殖進而發生動脈壁增厚、僵硬、管腔狹窄甚至閉塞，最終導致血流減慢、血小板聚集、繼發血栓形成，使下肢血供減少，嚴重時出現肢體壞疽，其發病率呈逐年增加趨勢。目前，ASO治療方法較多，由于ASO血管病變以中小血管為主，病變廣泛，傳統內科治療臨床效果欠佳；同時ASO患者為中老年，多伴有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，外科手術治療并發癥較多、風險大；而傳統的血管腔內成形及支架治療難以緩解膝下動脈閉塞性病變[3]，成為目前臨床治療的難題。

全埋式導管藥盒系統（implantable reservoir port and catheter connecting system，PCS）又稱埋入式藥物泵，作動脈內長期藥物灌注，在臨床中應用廣泛[4]。導管藥盒系統可以反復穿刺，經動脈注藥能大大提高病變局部的藥物濃度，比周圍循環血中濃度高2～10倍[5],臨床治療效果顯著。通過導管藥盒系統進行藥物注入動脈后，凱時能擴張血管、有效增加病變部位的血流量、抑制血小板聚集、防止血栓形成；同時還能刺激血管內皮細胞產生組織型纖溶酶系統激活物，具有溶栓的作用[6]；從而改善微循環，使病變部位缺血減輕、加速傷口的愈合[7]。而丹參注射液能抗血管痙攣、改善微循環、加快血流速度，減輕紅細胞聚集和清除白色微小血栓，去除氧自由基，從而改善組織血液供應。同時還能改善微血管病變，改善神經組織血液供應[8]，進而治療患者神經病變、改善臨床癥狀。本研究顯示，經導管藥盒系統動脈內藥物灌注治療后，治療組30例患者中，治療有效28例，治療效果明顯優于對照組（P=0.000），臨床效果滿意。

目前研究表明，ABI是診斷外周血管疾病的有效手段[9]，能反映患肢缺血程度的輕重。Fowkes等報道，ABI與動脈造影比較靈敏度達95%，特異性幾乎100%[10]。筆者研究顯示：兩組患者治療后，ABI均較治療前好轉（均P＜0.05），而治療組效果明顯優于對照組（P＜0.01），提示經治療后兩組患者患肢缺血程度均有改善，但經導管藥盒系統治療組患者患肢缺血狀況改善程度較對照組更明顯。

導管藥盒系統可以經皮反復穿刺進行藥物灌注治療，具有微創、節省費用、治療方便、療效滿意，是ASO的有效治療方法。

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