論醫院高值耗材的科學管理

郝 梅 閆 華 劉 帆*

1 高值耗材的定義及特點

醫用高值耗材通常相對普通低值耗材而言, 一般指分屬于專科使用、直接作用于人體、對安全性有嚴格要求, 且價值相對較高的醫用耗材[1]。它的特點是：（1）手術中一次性使用，通常專科專用；（2）安全質量要求高；（3）價值高，在醫療耗材支出中占的比重大[2]。目前醫院常用的高值醫用耗材主要分心臟介入類、人工關節類、外周血管介入類、消化材料類、麻醉材料類及其他類[3]。

2 醫院實施高值耗材管理的必要性

隨著科學技術的發展與創新，高值耗材品種不斷增加、性能不斷完善，促進了醫療技術的更新，加快了醫療事業的發展，同時給醫院的器材供應管理工作帶來了新的考驗。一方面，人民群眾越來越重視高值耗材的質量、安全與價格問題。另一方面，高值耗材涉及采購金額大，在醫院支出中占有很大比重。因此，引起了醫院的高度重視，各醫院均加強了高值耗材的管理工作。

3 傳統管理方式及存在的問題

3.1 傳統管理方式

傳統的管理方式如圖1所示。具體流程是：臨床科室直接向供應商采購，供應商將高值耗材及其發票送至科室，科室使用后憑發票、手術醫師簽名的手寫四聯單到設備處補辦手續,一次性辦理入庫、出庫即專購模式，設備處完全憑使用科室的反饋信息與供應商結賬。

3.2 存在的問題

傳統管理方式，從需求到使用的周期短、效率高[4]，且不占用醫院資金，曾在各醫院廣泛使用。但是，隨著高值耗材的廣泛應用，這種簡單的手段已明顯不能滿足管理要求，存在諸多隱患和管理漏洞。

3.2.1 耗材準入把關不嚴

雖然高值耗材的“三證”（注冊證、生產許可證、經營許可證）、授權時限等信息，經過控感科和設備處的層層審批，已經得到保證。但是該信息以紙質文件形式存放在控感科，資質信息更新不及時、科室訂貨時忽略查詢資質，會造成高值耗材準入把關不嚴，存在安全質量隱患[5]。

3.2.2 耗材安全性得不到保障

生產批號和失效日期是高值耗材安全監控的重要信息。眾多的品種和批次再加上流通中的各種復雜情況，使得醫用耗材的安全監控工作難上加難，高值耗材過期報廢的情況時有發生[6]。由科室驗收保管高值耗材，存在較大的安全風險，一旦將過期耗材給病人使用，將會造成重大醫療事故。

3.2.3 存在漏費風險

傳統模式下，高值耗材收費依靠操作人員的自覺性計價，隨意性較大，技術手段上無法嚴格審核價格的準確性，經常會出現醫生、護士或收費員對醫用材料的名稱不熟悉現象，導致多收費或是少收費等情況時有發生。雖然通過成本核算的方式能夠從一定程度上進行控制，但還是不能徹底杜絕由于疏忽及人情關系等導致的漏費[7]。

3.2.4 耗材信息難追溯

傳統管理方式下，科室先使用后入庫，設備處完全憑借科室的反饋信息辦理入庫，數據質量較差，存在信息不準確、不規范、不完整的問題。一旦出現耗材由于質量原因召回，只能從病歷資料中手工查找，效率和準確性均較低，不能適應現代化管理需要[6]。

3.2.5 運營數據不準確

醫院運營部門進行成本核算時，往往以設備處辦理出庫手續的時間金額為準，而高值耗材采用先產生收入，后辦理出庫手續，且滯后時間有時長達數月，導致該部分高值耗材收入與成本不能同步配比，從而嚴重影響成本的實時采集和控制[8]。

3.2.6 存在廉政風險

人民醫院平均每個月與供應商結賬金額1400～1600萬左右。舊的模式下，由科室自行采購，采購過程不透明，且無部門監管，給吃回扣、講人情等不良現象提供了滋生的土壤[4]，存在較大的廉政風險。

3.2.7 管理部門職責減弱

耗材在醫院的整個流轉過程中，設備處僅起到了辦理結賬的作用，對采購、收貨和使用的過程缺乏全程有效的監管，無法動態、實時了解耗材在醫院的狀態，更談不上對耗材的監督管理職能。

3.2.8 歷史數據統計分析難

醫用耗材的流通過程記錄不僅具有物流管理和財務管理的意義，同時也是醫院醫療服務重要信息的組成部分，因為缺乏有效的數據組織手段，大量有價值的歷史數據無法分析使用[6]。

4 人民醫院高值耗材新的管理方案概述

為了實現對高值耗材規范、統一、專業的管理，達到采購透明、使用安全、服務專業、收支同步的目標，人民醫院采取了以下措施：（1）成立高值耗材管理項目組；（2）業務流程重組；（3）基于ERP系統實現高值耗材全程可追溯管理。

4.1 成立高值耗材管理項目組

高值耗材使用量大、覆蓋面廣、品種多、規格型號復雜、價格高、專業性強，尤其是植入材料的有效性和安全性必須嚴格控制，這些加大了高值耗材管理工作的難度。為了項目的順利開展，人民醫院從設備處、控感科、信息中心、手術室等各部門抽調業務骨干，成立了高值耗材管理項目組。

項目組負責全院高值耗材的相關工作，結合項目的進展情況，不定期召開工作會，針對工作中遇到的問題，探討解決方案，分享成功的管理經驗。例如，ERP系統上線初期，庫管員對于耗材不熟悉，曾發生收錯貨的情況。面對品種繁雜的高值耗材，如何辨別、區分各種耗材，按照臨床科室的需求正確下單采購、收貨入庫、盤點，對設備處的采購員和手術室的庫管員來說是個不小的挑戰。為此，項目組針對性地開展了一系列培訓，邀請供應商介紹人民醫院常用高值耗材的外包裝、用途、保存方法等，提高了相關人員對常用耗材的認識。項目組的成立，確保了項目有專人負責，進展有專人跟蹤，避免了項目流于表面形式。

4.2 業務流程重組

人民醫院借鑒企業的物流管理方法，重新理順工作流程，調整工作崗位（包括撤崗和建崗），劃分崗位權責，以避免舊的業務流程的弊端，保證耗材管理的科學性。新的業務流程如圖2、圖3所示。

如圖2所示為字典審核與維護流程。人民醫院成立了高值耗材委員會，每年遴選一次高值耗材。對于遴選通過的耗材，由臨床科室提供供應商名稱、資質證明和高值耗材名稱、規格、型號、價格、生產商名稱等信息，控感科對供應商的資質進行審核，不合格的直接反饋科室。對控感科審核通過的供應商，設備處對其耗材信息進行核對，信息不完整的直接返回科室要求更正或補充。設備處審核通過的耗材信息，由信息中心進行ERP基礎字典維護，同時物價科予以備案并對高值耗材的收費項目進行維護更新。

高值耗材采用供應商寄售庫管理。如圖3所示為高值耗材使用與結算流程，其中實線框為信息系統內流程，虛線框為信息系統外流程。臨床科室在術前提出領用需求并填寫申請單，有基數/安全庫存的耗材，手術室庫管員基于基數/安全庫存生成采購單，無基數/安全庫存的耗材，手術室庫管員可根據科室填寫的申請單生成采購單或直接錄入采購單。設備處采購員打印采購單，通知供應商送貨。設備處庫管員對供應商送貨進行驗收，在系統中按采購單收貨至供應商寄售庫，填入耗材的生產批號和失效日期，系統按單個數量自動入庫并生成唯一條碼。設備處庫管員打印條碼，貼于耗材外包裝上，并將貼有條碼的耗材送至手術室庫房。手術前日或當日，手術室庫管員將耗材發放至科室，并在系統中作領出單。科室使用后，在計費系統錄入收費項目，并掃相應條碼。通過設置夜間自動作業，將領出單轉為真正的采購訂單，同時扣減科室支出。耗材使用/結算數據也通過夜間自動作業自動傳入數據庫。月底，設備處按供應商/科室打印住院結賬單，核對無誤后通知供應商開發票。設備處外派會計核對供應商開具的發票與結賬單，無誤后進行發票匹配，進入財務處理流程。

4.3 基于ERP系統實現高值耗材全程可追溯管理

根據4.2所制定的業務流程，在ERP系統中進行相應的配置及個性化開發，為不同的崗位分配不同的角色和權限。

4.3.1 高值耗材基礎信息維護功能

通過信息系統的字典管理，整合了設備處、控感科的所有字典，可以動態、實時查詢廠家的資質，三證及授權時限到期時，系統將自動報紅，避免了非法耗材流入醫院。

4.3.2 高值耗材申領、審批與采購

科室僅需填寫耗材申請單，由手術室庫管員根據情況生成采購單，不僅方便了科室使用，也保證了所采購的耗材為醫院審核通過的耗材，保障了耗材質量，規范了醫院高值耗材管理。

4.3.3 高值耗材收貨

設備處庫管員對供應商送貨驗收，在系統中按采購單收貨至供應商寄售庫，填入耗材的生產批號和失效日期，系統按單個數量自動入庫并生成唯一條碼，條碼號為“年月日+流水號”，如圖4所示。庫管員將條碼一式兩份打印，并粘貼于耗材外包裝上。

4.3.4 高值耗材領用

手術前日或當日，手術室庫管員將耗材發放至科室，并在系統中作科室領用單。在科室領用單填入倉庫、科室編號，批次號中掃入高值耗材條碼，過期耗材則無法做領用單，有效的避免了過期耗材給病人使用。對于未用耗材，進行退庫操作。

4.3.5 高值耗材使用流水單、結賬單打印

科室使用后，在計費系統錄入收費項目，并掃相應條碼。通過夜間自動作業，耗材使用/結算數據自動傳入數據庫。次日通過庫管員打印高值耗材使用流水單（如圖5所示），查看加價率等信息，確認收費、掃碼是否正確，及時糾正錯誤，避免漏費。月底，設備處按供應商/科室打印住院結賬單，核對無誤后通知供應商開發票。

4.3.6 財務發票匹配

設備處外派會計核對供應商開具的發票與住院結賬單，無誤后按供應商號、OK單號進行發票匹配。

5 高值耗材新的管理方法的特點

新的管理方法克服了傳統方法的弊端，使管理更科學、更專業、更精細。

5.1 業務財務一體化

各醫院都進行了高值耗材的管理，相比于別的系統，ERP的最大特點在于與財務集成，實現財務業務一體化。高值耗材采購、庫存等前端自動及時產生財務分錄，真正實現財務對業務的及時監控，從根本上消滅對帳難的問題。

5.2 收支同步

高值耗材采用供應商寄售庫管理，通過夜間自動作業，將領出單轉為真正的采購訂單，同時扣減科室支出，達到高值耗材收入與支出同步配比。

5.3 實現可追溯性

通過高值耗材條碼化管理，一物一碼，可實現以耗材為交叉點的兩條主線的追溯，從病人安全考慮，向上可追溯到生產商、供應商，向下可追溯到病人，一旦耗材由于質量問題召回，可立即采取應對策略；從業務財務考慮，可追溯到高值耗材的收貨、發放等物流過程及由此產生的所有財務憑證。

5.4 部門職能轉變

通過業務流程重組，合理劃分權責，臨床科室僅需提交手術耗材申請單即可得到所需耗材，既減輕了臨床醫生的負擔，使其專注于臨床工作，又有效地避免了科室自行采購帶來的弊端。設備處可監控到從采購入庫、出庫到病人使用的全部關鍵環節，實時、動態的了解耗材在醫院的流通情況，改變了舊的模式下，設備處僅僅辦理結賬的狀況，真正對耗材進、銷、存、用起到了監管作用。

5.5 統計分析功能

應用信息技術手段管理高值耗材，有豐富的數據源，可以方便的對各類醫療服務信息、物流信息和財務信息進行統計分析，為領導決策提供數據支持。

6 討論

結合高值耗材的管理，總結幾點經驗如下：

6.1 高值耗材字典是基礎

高值耗材字典是整個項目實施的基礎。高值耗材管理項目組集中兩個月的時間對各個科室的字典進行了梳理。全院實際在用高值耗材共涉及204個供應商、2173個品種、21577種規格。只有字典整理完備、準確，數據源頭正確，整個工作才能順利進行。

6.2 改變原有習慣與工作模式是關鍵

舊的管理方法已在醫院運行數年，多數人已經習慣于舊的管理方法和工作模式。要想達到預期的目標，必須對流程涉及的崗位做不同程度的調整（包括建崗和撤崗），同時配合新流程建立新的管理制度，改變原有習慣和工作模式。只有組織到位，流程流暢，協調得當，權責清晰，才能保證整體工作進展順利。

6.3 持續改進，不斷完善

隨著高值耗材管理工作的深化，今后還需要做更多的工作，如：ERP高值耗材字典與HIS收費字典做對照，術間掃條碼后自動帶出收費項目，只需確認即可，最大限度地避免收費、掃碼錯誤。近期將采用B2B平臺，ERP系統生成采購單，將采購單自動發至B2B平臺，供應商從平臺上獲取采購信息進行備貨，并將耗材的批次、失效日期等信息發至平臺，收貨時庫管員只需確認即可完成收貨，既減輕了庫管員的工作量，又避免了手工錄入的錯誤。

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