臍帶繞頸分娩方式和新生兒窒息的關(guān)系探討

劉曉東 湖南省隆回縣婦幼保健院 422200

臍帶繞頸是臍帶異常中最重要的類型之一,也是引起胎兒窘迫乃至圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,超聲診斷技術(shù)及臍血流監(jiān)測的相繼運用,臍帶繞頸的產(chǎn)前診斷率已達(dá)91.5%～94.2%,作為一種高危因素,臍帶繞頸作為剖宮產(chǎn)指征的手術(shù)率有逐漸升高趨勢。為探討在嚴(yán)密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩的可行性,降低剖宮產(chǎn)率,本文對我院2006年1月-2010年12月659例臍帶繞頸病例進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年 1月-2010年12月間在我院住院經(jīng)產(chǎn)前B超和產(chǎn)后證實為臍帶繞頸,產(chǎn)婦年齡在22～30歲,孕周在37～41+6周,胎兒估重在2 500g～4 000g,無妊娠合并癥,產(chǎn)前檢查無頭盆不稱的產(chǎn)婦659例,其中107例以臍帶繞頸為第一手術(shù)指征行擇期剖宮產(chǎn),552例選擇陰道試產(chǎn)。

1.2 方法 將659例臍帶繞頸病例分為擇期剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)兩組,分析其與新生兒窒息的關(guān)系。新生兒狀況采用Apgar評分法,≤7分為新生兒窒息。

1.3 處理方法 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦,臨產(chǎn)前和臨產(chǎn)后動態(tài)測定臍動脈收縮期(S)和舒張期(D)血流速度比值,聯(lián)合應(yīng)用胎心監(jiān)護儀全程監(jiān)護,宮口開大3cm,常規(guī)破膜觀察羊水性狀。若CST試驗陰性,S/D＜3,羊水無污染,胎頭下降順利,宮口開全后行會陰側(cè)切縮短第二產(chǎn)程：若S/D≥3,CST試驗出現(xiàn)中、重度頻發(fā)的變異減速,或基線變異差,晚期減速,羊水Ⅱ度以上污染,立即吸氧,改變體位,改善宮內(nèi)缺氧,估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者行會陰側(cè)切陰道助產(chǎn)術(shù),不能在短時間內(nèi)陰道分娩者,立即改行剖宮產(chǎn)。胎兒娩出后記錄臍帶繞頸周數(shù),測量臍帶長度,記錄新生兒評分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 陰道試產(chǎn)組與擇期剖宮產(chǎn)組中孕婦年齡、孕周、胎兒體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。552例經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中,基線率發(fā)生變化者251例,其中55例出現(xiàn)早期減速,其余為變異減速。有79例發(fā)生中、重度的變異減速。臍動脈血S/D比值測定大于正常者有87例;329例自然分娩,占59.6%,57例行陰道助產(chǎn)術(shù),占 10.3%,166例因試產(chǎn)中出現(xiàn)胎兒窘迫、胎頭下降受阻、產(chǎn)程停滯等異常現(xiàn)象改行剖宮產(chǎn);新生兒窒息39例,其中2例新生兒重度窒息,均系臍帶繞頸≥3周的產(chǎn)婦,無1例死產(chǎn)。

2.2 臍帶繞頸圈數(shù)與新生兒窒息的關(guān)系 552例臍帶繞頸經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中,臍帶繞頸1周的新生兒窒息發(fā)生率與臍帶繞頸2周的新生兒窒息發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05);臍帶繞頸≥3周的新生兒窒息發(fā)生率顯著高于臍帶繞頸1～2周者(P＜0.01),見表1。

表1 新生兒窒息發(fā)生率與臍帶繞頸圈數(shù)關(guān)系

2.3 陰道試產(chǎn)組與擇期剖宮產(chǎn)組新生兒窒息的關(guān)系 臍帶繞頸1～2周者,陰道試產(chǎn)組和擇期剖宮產(chǎn)組的新生兒窒息發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05);臍帶繞頸≥3周者,陰道試產(chǎn)組新生兒窒息發(fā)生率顯著高于擇期剖宮產(chǎn)組,兩者有顯著差異(P＜0.01),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息的關(guān)系〔n(%)〕

3 討論

臍帶是胎兒從母體獲取營養(yǎng)和進行物資交換的重要通路。臍帶繞頸對胎兒的危害多發(fā)生在分娩期。臍帶繞頸松弛,不影響臍帶血循環(huán),并不危及胎兒,但是,臍帶繞頸過緊可使臍血管受壓,致血循環(huán)受阻或胎兒頸靜脈受壓,使胎兒腦組織缺氧,造成宮內(nèi)窘迫甚至死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息[1]。近年來,對于產(chǎn)前診斷臍帶繞頸者,為避免胎兒陰道分娩的風(fēng)險,醫(yī)患雙方都樂意選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,導(dǎo)致臍帶繞頸的剖宮產(chǎn)率也不斷提高,有文獻(xiàn)報道達(dá)64.6%[2]。然而,臍帶繞頸并非剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征,剖宮產(chǎn)手術(shù)對母兒并不是絕對安全的分娩方式[3]。對診斷臍帶繞頸的產(chǎn)婦,通過產(chǎn)前S/D比值及CST、OCT篩選,應(yīng)行陰道試產(chǎn)。已有資料證實,胎兒臍動脈血流S/D比值可體現(xiàn)臍血流阻抗[4]。動態(tài)測量臍動脈血S/D比值,可間接推斷臍帶繞頸的松緊,預(yù)測纏繞的危險性。當(dāng)S/D＞3時,提示臍血流阻力高,不宜陰道試產(chǎn)。連續(xù)胎心監(jiān)護,能早期發(fā)現(xiàn)胎心率與宮縮或胎動的關(guān)系。當(dāng)CST或者OCT出現(xiàn)變異減速時,提示臍帶受牽拉或受壓,引起了胎兒窘迫。變異減速分為輕、中、重度,依次表示胎兒宮內(nèi)缺氧程度,為臨床提供了依據(jù)。本文將動態(tài)S/D比值測定及動態(tài)胎心監(jiān)護運用于B超診斷臍帶繞頸產(chǎn)婦的試產(chǎn),及時發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)的情況,及時陰道助產(chǎn)或者剖宮產(chǎn),降低了新生兒窒息率和死亡率,提高了陰道分娩率(69.9%),也是本文中臍帶繞頸1～2周陰道試產(chǎn)組與擇期剖宮產(chǎn)組新生兒窒息發(fā)生率無顯著差異的重要原因。

臍帶繞頸對圍產(chǎn)兒的危害,主要是由于分娩過程中臍帶相對過短、臍帶纏繞過緊使臍血管受壓,臍血流循環(huán)受阻所致。文獻(xiàn)報道,自胎頸至胎兒臍部平均長度為16.53cm,宮底到外陰平均長度為30cm,則臍帶有效長度為46.53cm。本文自然分娩的329例中有效臍帶長度均長于166例試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)者,臍帶不受牽拉,臍血流不受影響,胎頭下降順利,產(chǎn)程進展未受影響。由于臍帶繞頸1周至少需要18～20cm的長度[5],臍帶繞頸圈數(shù)影響臍帶有效長度,臍帶繞頸圈數(shù)越多,造成臍帶相對過短或者纏繞緊的可能性越大,對胎兒的危害也越大。本文結(jié)果中552例陰道試產(chǎn)者,臍帶繞頸≥3圈者,新生兒窒息率顯著高于臍帶繞頸1～2周者(P＜0.01),且2例新生兒重度窒息均發(fā)生在該組。臍帶繞頸≥3周者,擇期剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率顯著低于陰道試產(chǎn)組。因此,對于臍帶繞頸≥3周者,選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,能有效地降低新生兒窒息發(fā)生率。

余亞莉等[5]分析表明,臍帶繞頸的分娩方式,正常分娩仍為首位,與本文觀點相符。本文中552例臍帶繞頸經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦,有329例自然分娩,占59.6%,臍帶繞頸l周與2周的新生兒窒息率無顯著差異(P＞0.05)。因此,對臍帶繞頸1～2周的產(chǎn)婦,通過S/D和CST、OCT篩選,排除陰道試產(chǎn)禁忌證,胎兒估重在2 500～4 000g,應(yīng)鼓勵陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中動態(tài)監(jiān)測臍動脈血S/D值變化,連續(xù)胎心監(jiān)護,能及時捕捉異常信息,為臨床處理提供幫助,避免陰道試產(chǎn)盲目性,同時可減輕臨床醫(yī)生以及患者因擔(dān)心臍帶繞頸對產(chǎn)程的顧慮。對于臍帶繞頸≥3周者,為確保圍產(chǎn)兒安全,以剖宮產(chǎn)終止妊娠為妥。值得注意的是,臍帶繞頸1～2周同時存在臍帶過短或者臍帶繞胎兒其他部位者,同樣可致臍帶有效長度過短,造成陰道分娩困難,危及胎兒。本文中166例試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)者,多與臍帶有效長度過短有關(guān)。因目前缺乏產(chǎn)前預(yù)測臍帶有效長度的可靠方法,對上述情況仍依賴陰道試產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)。因此,嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)護非常重要。

[1] 李馥政,趙琰.臍帶繞頸對圍產(chǎn)兒的影響〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(5)：243.

[2] 葉燕萍,蔣春萍.胎兒臍帶繞頸440例臨床分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(2)：110-111.

[3] 楊雪峰,程金華,封金靈,等.剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征14年變化研究〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(1)：46.

[4] 王宏,張振均.正常孕婦臍動脈 S/D值分布〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志,1997,13(2)：90-92.

[5] 余亞莉,艾林英.臍帶纏繞3 126例臨床分析〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(3)：132.