尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死療效分析

許文勇 蘇宗權 林榮利

福建廈門市第三醫院神經內科 廈門 361100

尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死療效分析

許文勇 蘇宗權 林榮利

福建廈門市第三醫院神經內科 廈門 361100

目的探討尿激酶(UK)靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死的療效、安全性及溶栓的時間窗。方法回顧性分析27例病例,按發病到開始溶栓的時間分為≤2 h、≤4 h、≤6 h組,均于30m in～1 h內靜滴 UK 100萬～150萬U。結果≤2 h溶栓治療組在治療后各觀察時間點的NIHSS評分均顯著低于溶栓治療前(P＜0.001);而≤4 h及≤6 h組直到第7天開始NIHSS評分才有顯著降低(P＜0.05)。30 d的總有效率70.37%;其中,≤2 h組各觀察點的有效率與其他2組相比較均有顯著差異(P＜0.05);3個月后各組的m RS轉歸良好率分別為60%、0.9%、0。安全性：≤2 h組無顱內出血及死亡病例,≤4 h組2例顱內出血,2例死亡;≤6 h組3例顱內出血,2例死亡。結論大面積腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓有效、安全,最佳溶栓時間窗為發病后2 h內。

尿激酶;靜脈溶栓;大面積腦梗死

大面積腦梗死的發病率約占全部腦梗死的10%,但由于腦組織損傷嚴重故病情兇險,病死率、致殘率高。常規脫水、神經保護劑治療效果差。溶栓治療是唯一能使閉塞的血管再通的治療方法。然而,大面積腦梗死的出血轉化率高,溶栓治療可能會增加顱內出血的風險而加重病情、影響療效。為此,我們回顧性分析27例采用尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死病例,以探討尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003—2010年我院神經內科住院,且有完整資料的大面積腦梗死患者 27例,男 16例,女11例,年齡37～75歲,平均(56.81±8.74)歲。全部病例入院時的 OCSP臨床分型均為完全前循環梗死(TACI),溶栓前的頭部CT均未見明顯異常,入院后48 h內均完成頭部 MRI+MRA、超聲心動圖、頸部血管彩超及TCD等檢查,證實為頸內動脈或大腦中動脈閉塞。閉塞部位：大腦中動脈20例(M 1段12例,M 2段8例),頸內動脈主干 7例;既往史有高血壓17例,冠心病6例,風濕性心臟病5例,糖尿病3例,甲亢病史1例,心房纖顫9例。發病至開始溶栓≤2 h 10例,≤4 h 11例,≤6 h 6例。27例患者均符合《中國腦血管病防治指南》制定的溶栓治療標準。

1.2 治療方法 首劑給尿激酶25萬U快速靜注,繼予尿激酶75萬U加入生理鹽水100m L中靜滴,30 m in滴完;對于應用100萬U尿激酶者,若1 h后肌力無明顯改善,可追加25萬～50萬U加入生理鹽水100 m L中靜滴,30 m in內滴完。溶栓后24 h復查頭顱CT排除顱內出血后,再視病因不同給藥;如病因為心源性者予低分子肝素鈣5000 U皮下注射,2次/d,療程10 d;大動脈粥樣硬化病變者予口服阿司匹林100mg/d及立普妥20 mg,qd;同時予脫水、神經保護劑等。

1.3 療效和預后評定 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)分別在溶栓前、溶栓后24 h和7 d、14 d、30 d時評定患者的神經功能缺損程度;采用改良Rankin量表(mRS)評估3個月時的轉歸。療效判定標準：NIHSS評分減少91%～100%為基本痊愈,減少46%～90%為顯著進步,減少18%～45%為進步,減少17%及以下為無變化,增加18%以上為惡化,死亡。以基本痊愈+顯著進步+進步計算有效率。m RS評分0～1分為轉歸良好,2～6分為轉歸不良。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件包分析,計量資料采用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效 溶栓后≤2 h組24 h、7 d、14 d、30 d的N IHSS評分與溶栓前的NIHSS評分相比均顯著降低(P＜0.001),而≤4 h及≤6 h組溶栓后24 h N IH SS評分無明顯變化,直到第7天N IHSS評分才顯著降低(P＜0.05)。見表1。27例在30 d時的總有效率達70.37%;其中,≤2 h組各觀察點的有效率與相應時間點的其他2組有效率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。溶栓后隨訪3個月的m RS評分,預后良好率≤2 h組60%,≤4 h組0.9%,≤6 h組0。見表3。

2.2 安全性 本研究27例中5例(18.5%)于溶栓后24 h發生顱內出血;4例(14.8%)在住院期間死亡;其中,≤2 h組未發生顱內出血及死亡,而≤4 h組2例出現顱內出血(1例為有癥狀的顱內出血)及2例死亡,≤6 h組有3例顱內出血(2例為有癥狀的顱內出血)及2例死亡。

表1 不同時間窗溶栓組N IHSS評分比較 (±s)

表1 不同時間窗溶栓組N IHSS評分比較 (±s)

注：與溶栓前比較,＊P＜0.001,△P＜0.05;與溶栓前比較,☆P＞0.05

組別 n 溶栓前 溶栓后24 h 7 d 14 d 30 d≤2 h組 10 16.17+3.23 11.73+4.43＊ 11.07+3.27＊ 8.64+4.83＊ 7.75+3.98＊≤4 h組 11 17.08+3.15 17.56+5.32☆ 13.72+3.32＊ 11.76+3.20＊ 10.23+4.15＊≤6 h組 6 15.17+1.60 16.20+3.35☆ 12.00+2.65△ 11.20+3.03△ 8.33+3.21＊

表2 不同時間窗組溶栓后24 h、7 d、14 d、30 d療效比較

表3 不同時間窗溶栓組m RS評分比較 [例(%)]

3 討論

大面積腦梗死定義為頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中[1],腦CT呈現大面積低密度陰影。有報道認為梗死灶直徑在4.0 cm以上,形成單腦葉或跨腦葉梗死,或梗死灶必須大于同側半球的2/3,也有報道稱兩個腦葉以上的梗死即符合大面積腦梗死[2]。本研究以頸內動脈主干或大腦中動脈主干閉塞為診斷標準。大面積腦梗死常見病因有大動脈粥樣硬化、心源性栓子、頸動脈夾層及血液系統疾病等。本研究27例的病因主要是大動脈粥樣硬化病變及心源性栓塞。

大面積腦梗死一般的內科治療病死率高達50%～80%;溶栓治療是目前腦梗死超早期治療的首選方案,國家神經紊亂研究所(NNDS)的研究表明,溶栓具有改善腦梗死患者的預后[3]。國內劉持善等[4]對大面積腦梗死94例分析顯示,大面積腦梗死3～6 h以內給予溶栓治療是最佳方案,溶栓治療總有效率 56.25%,明顯優于保守治療組,病死率18.75%,也明顯低于保守治療組 。王瑤等[5]的研究也顯示超早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦栓塞效果顯著。本組研究總有效率70.37%,病死率14.81%,也證實了上述觀點,即大面積腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓的效果是顯著。大面積腦梗死的出血轉化率高,溶栓治療可增加出血的風險;而影響療效及安全性的主要并發癥是顱內出血。本研究顱內出血發生率 18.5%,與劉持善等[4]報道的顱內并發癥21%基本一致,低于Mori等[6]報告的大面積腦梗死動脈局部尿激酶溶栓治療顱內出血并發癥26.6%;說明大面積腦梗死超早期靜脈溶栓并不增加顱內出血的風險,也不影響總的療效。本研究還發現不同時間窗溶栓治療組的顱內出血發生率也不一樣：≤6 h組發生3例,≤4 h組發生2例,而≤2 h組無1例發生,提示由于缺血時間長、缺血再灌注損傷重以及血管病變等原因,可能導致發病超過2 h的溶栓病例顱內出血幾率增加。

關于大面積腦梗死靜脈溶栓的時間窗,丁正同等[7]對12只兔頸內動脈栓塞在不同時間內溶栓治療的安全性和有效性進行了觀察,結果發現0.5 h和2 h組未發生出血,且梗死體積縮小;而4 h和6 h組有部分出血,提示在腦栓塞后2 h內給予溶栓治療更為安全有效。本研究顯示≤2 h組30 d內的各觀察點的NIHSS評分及有效率均優于其他2組,3個月后的m RS的預后良好率也顯著高于其他組,提示大面積腦梗死2 h內靜脈溶栓的近期療效及遠期預后均明顯優于其他時間窗組。在安全性方面,≤2 h組也未發生顱內出血及死亡病例,這表明大面積腦梗死在發病2 h內采用靜脈溶栓治療是安全、有效的。對于≤4 h組,雖然有效率低于≤2 h組,但30 d的有效率仍達54.54%;同時,我們觀察到該組3例顱內出血及2例死亡的患者的N IHSS評分都＞15分;TOAST試驗在開始階段就發現NIHSS評分＞15分的患者發生嚴重的顱內出血達到12.5%,說明該時間窗內NIHSS評分＞15分溶栓后風險較大。因此,對于該時間窗、N IHSS評分≤15分的患者靜脈溶栓治療也是有效、安全的。至于≤6 h組病死率33.3%,轉歸不良率100%,說明該時間窗內溶栓效果不佳。

綜上所述,我們認為對于發病時間≤2 h的大面積腦梗死患者,應用尿激酶溶栓治療效果肯定、安全,且不增加出血的危險性,應積極采取靜脈溶栓治療;而對于發病2～4 h的患者,雖然可能導致顱內出血等并發癥的發生率增加,但只要具備溶栓的適應證,并綜合考慮患者的病情(建議N IHSS評分≤15分者),積極采取靜脈溶栓治療措施,仍可使患者獲得滿意療效。對于發病2～4 h、N IHSS評分＞15分者以及發病超過4 h的患者,不應采取靜脈溶栓治療。

[1]王維治,羅祖明.神經病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社,2004：135.

[2]張雄偉,張以善.經顱多普勒超聲評估分水嶺梗死患者的W illis環側支循環能力[J].實用臨床醫藥雜志,2006,10(7)：22-23.

[3]The National Institu te of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group.Tissue plam inogen activator for acute ischem ic stroke[J].N Engl JMed,1995,333：1 581-1 587.

[4]劉持善,孫士營,孫穎,等.大面積腦梗死94例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(19)：21-23.

[5]王瑤,鐘建國,肖佩榮,等.超早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦栓塞的療效觀察[J].臨床神經疾病學雜志,2010,23(3)：230-231.

[6]Mori E,Tabuchi M,Yoshids T,et al.Intracarotid u rkinase w ith th rom boembolic occlusion of the middle cereb ral artery[J].Stroke,1988,19(6)：802.

[7]丁正同,姚景莉,朱國行,等.兔腦栓塞后不同時間溶栓治療的療效及安全性研究[J].腦與神經疾病雜志,1999,7：264-267.

Efficacy of intravenous thrombolysisw ith urokinase for ultra-early of large cerebral infarction

Xu Wenyong,Su Zongquan,Lin Rong li,eta l.Departmentof Neuro logy,the Third Hospita l of Xiamen City,X iamen361100,China

ObjectiveTo study the efficacy and security and the time w indow of intravenous thrombolysis with urokinase for ultra-early of large cerebral in farction.MethodsAccording to the retrospectiveanalysis of 27 cases of patients,we divided the patients into three groups in accordance w ith the time from onset to start of thrombolysis：≤2 h,≤4 h,≤6 h.All the patientsw ere d ripped UK 100～150 million U by vein in the 30 m inutes～1 hour.Resu lts In the group of≤2 h,the N IHSS scores after treatment were significantly lower than before at every observation point(P＜0.001).W hereas,the NIHSS scores of the≤4 h and≤6 h group started to significantly decrease at 7th day(P＜0.05).After the treatment of 30 days,the total effective rate w as 70.37%.Among them,the efficacy rate of the≤2 h group atevery observation pointw as significantly different than the other tw o groups(P＜0.05).Them RS outcome imp rovement rates after threemonths were 60%,0.9%,0,respectively.Security：In the group of≤2 h,there w ere no intrac ranial hemorrhage and death.In the group of≤4 h,there were 2 cases of intracranial hemorrhage and 2 cases of death.In the group of≤6 h,there were 3 cases of intracranial hemorrhage and 2 cases of death.ConclusionThe intravenous thrombolysisw ith urokinase for ultra-early large cerebral infarc tion is effective and safe.The best time window of th rombolytic isw ithin 2 hours of the onset.

U rokinase;Intravenous thrombo lysis;Large cerebral infarction

R743.33

A

1673-5110(2011)09-0008-04

(收稿2011-04-03)