109例重型顱腦損傷患者的術(shù)后臨床觀察與護(hù)理

劉玉紅 徐奕莎 劉 蜀 成都大學(xué)附屬醫(yī)院,四川省成都市 610081

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病,發(fā)生率占全身其他部位損傷的10%～15%[1],多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高[2]。我科于2008年1月-2009年12月共收治重型顱腦損傷患者109例,通過(guò)筆者的嚴(yán)密監(jiān)護(hù),迅速及時(shí)掌握病情變化,不失時(shí)機(jī)的配合醫(yī)生,予以處理、搶救。在減少并發(fā)癥,降低死亡率,提高治愈率方面取得了良好的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 109例,其中男 68例,女41例,年齡40d～92歲。致傷原因:車(chē)禍傷 79例,跌傷 11例,墜落傷19例。受傷至入院時(shí)間0.5～12h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)均有意識(shí)障礙,GCS評(píng)分3～5分45例,6～8分64例。休克11例,瞳孔變化:單側(cè)瞳孔散大30例,雙側(cè)瞳孔＜0.2cm 12例,雙側(cè)瞳孔散大 11例。經(jīng)頭顱CT和手術(shù)確診顱內(nèi)血腫36例,硬膜外血腫39例,蛛網(wǎng)膜下腔出血6例,多發(fā)性血腫8例。腦挫裂傷 14例,多發(fā)傷合并骨折及臟器傷5例。

1.3 治療方法 手術(shù)治療79例,非手術(shù)治療30例,行氣管切開(kāi)49例。藥物治療主要用甘露醇、速尿降顱內(nèi)壓,抗生素抗感染、止血及支持治療。飲食根據(jù)病情程度給予鼻飼、流食等。

1.4 監(jiān)護(hù)方法 79例手術(shù)者術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)第2天轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)監(jiān)護(hù),30例未手術(shù)者在本科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)救治。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、氧飽和度、血生化檢查;同時(shí)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、肢體運(yùn)動(dòng)的變化和可能繼發(fā)的并發(fā)癥等。中樞性高熱予亞低溫治療加強(qiáng)腦保護(hù)。

2 結(jié)果

出院時(shí)按格拉斯哥(GCS)預(yù)后評(píng)分法評(píng)定結(jié)果[3],見(jiàn)表1。

表1 GCS預(yù)后評(píng)分法評(píng)定結(jié)果〔n(%)〕

3 臨床觀察與護(hù)理

3.1 生命體征的觀察 重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷,病情復(fù)雜多變,持續(xù)動(dòng)態(tài)的生命體征監(jiān)測(cè),不但是判斷多臟器損傷的依據(jù),還能為搶救患者贏得時(shí)間,同時(shí)生命體征也可以反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓及腦水腫的發(fā)生;血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥,如呼吸緩慢而深,脈搏變慢而有力;血壓進(jìn)行性升高時(shí),應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。

3.2 意識(shí)的觀察 意識(shí)對(duì)判斷原發(fā)傷的程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展均是最可靠的指標(biāo)。重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識(shí)障礙,可通過(guò)對(duì)話(huà)、呼喚和疼痛刺激來(lái)判斷患者的意識(shí)障礙程度。在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析,如昏迷-清醒-再昏迷,常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過(guò)程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深,多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射),表示傷情好轉(zhuǎn)。本組患者入院時(shí)均應(yīng)用GCS評(píng)分法對(duì)意識(shí)進(jìn)行評(píng)分,分值越低,意識(shí)障礙越深,表示顱腦損傷越重[4]。

3.3 瞳孔的觀察 病情發(fā)展往往從瞳孔細(xì)微變化中發(fā)現(xiàn),注意觀察兩側(cè)瞳孔的大小、形態(tài)及對(duì)光反射是否靈敏,對(duì)判斷有無(wú)顱內(nèi)壓增高及腦疝形成是非常重要的。重癥患者需15～30min觀察1次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或不等大時(shí),或瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí),應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。動(dòng)眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、等圓,但患者的生命體征平穩(wěn),應(yīng)加以區(qū)分不能混淆。本組有11例出現(xiàn)瞳孔散大或不等大,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并復(fù)查頭顱CT,通過(guò)急診手術(shù)挽救了患者的生命。

3.4 體位 合適的體位是神經(jīng)外科護(hù)理的重要環(huán)節(jié),頭部抬高15°～30°(除休克者外)是顱腦外傷患者的最佳體位,有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善腦循環(huán)代謝,體位不當(dāng)可引起顱內(nèi)壓增高、呼吸不暢,造成腦缺氧。對(duì)額部、顳部、頂部開(kāi)顱的取正位或仰臥頭偏向?qū)?cè);對(duì)顱后凹開(kāi)顱的患者取側(cè)臥位;意識(shí)不清者可側(cè)臥或半側(cè)臥位并去枕;有腦脊液外漏者,應(yīng)臥向漏側(cè)高半臥位。

3.5 呼吸道的管理 重型顱腦損傷常導(dǎo)致患者意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失,呼吸道分泌物積聚及嘔吐物吸入,引起呼吸道阻塞,影響氣體交換而加重腦損害[5]。因此,應(yīng)保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口、鼻腔及氣道分泌物,充分給氧,以提高肺泡的氧分壓和氧濃度。對(duì)痰液黏稠不易吸出者,可選用超聲霧化吸入,定時(shí)翻身拍背,促進(jìn)痰液吸出。對(duì)短期內(nèi)不能清醒、咳嗽無(wú)力、痰多黏稠不易咳出、呼吸不暢者,為保證充分的氧交換,應(yīng)在早期行氣管切開(kāi)術(shù)。有腦脊液鼻漏者,禁止從鼻腔吸痰。

3.6 氣管切開(kāi)的護(hù)理 本組行氣管切開(kāi)49例,發(fā)生率為44.95%。及時(shí)行氣管切開(kāi),保持呼吸道通暢,加強(qiáng)氣道管理是防止肺部感染最有效的措施。術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作,做到1人1次1管插吸,凡接觸氣道的裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?定時(shí)通風(fēng)消毒,限制探視,防止感染。(2)吸痰管的粗、細(xì)要適宜,吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免損傷氣道黏膜而出血。(3)保持套管通暢,及時(shí)徹底為患者吸痰,每次不超過(guò)15s,吸痰后聽(tīng)診肺部評(píng)價(jià)效果,同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。(4)保持氣道濕化,濕化液為0.45%鹽水加糜蛋白酶,必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素,用微量泵控制持續(xù)氣道內(nèi)滴入濕化液 6～8ml/h,可達(dá)到濕化、稀釋痰液,局部預(yù)防、治療感染的目的[6]。本組患者均采用此法并配合霧化吸入對(duì)氣道進(jìn)行濕化取得滿(mǎn)意效果。

3.7 亞低溫治療的護(hù)理 亞低溫治療可以降低腦耗氧量和改善腦代謝,增加腦對(duì)缺氧的耐受力,降低腦損傷的炎癥反應(yīng),減少水腫和保護(hù)酶系統(tǒng)。一般體溫降低1℃,腦代謝下降6.7%,顱內(nèi)壓降低5.5%[7]。重型顱腦損傷患者常有高熱,體溫高達(dá)40～41℃,可予控溫儀降溫并配合冬眠合劑應(yīng)用。在治療中注意做到早、低、長(zhǎng)、穩(wěn)、緩,早:爭(zhēng)取在腦水腫高峰期之前實(shí)施;低:適宜低溫,頭部溫度 28℃,肛溫 33～34℃;長(zhǎng):低溫維持時(shí)間須至病情穩(wěn)定,神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù),出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)為止,一般5～7d;穩(wěn):降溫過(guò)程平穩(wěn),不能忽高忽低;緩:復(fù)溫要緩慢,逐漸恢復(fù),不宜過(guò)快,應(yīng)保持24h體溫上升1～2℃為宜。同時(shí),每30min觀察降溫毯與皮膚接觸面的顏色,并每小時(shí)更換身體與降溫毯的接觸面,防止皮膚受損。

3.8 胃腸道護(hù)理 重型顱腦損傷患者常因丘腦下部、腦干受損,引起植物神經(jīng)功能障礙,導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍而出現(xiàn)消化道出血[8]。消化道出血是重型顱腦傷死亡原因之一。同時(shí),因重型顱腦損傷均有不同程度缺氧,導(dǎo)致胃腸道黏膜缺氧水腫,影響胃腸道正常消化功能。因此,對(duì)消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)主要是觀察和防止胃腸道出血及腹瀉。本組采用西咪替丁0.6～1.0g/d或奧美拉唑40mg/d靜脈滴入預(yù)防消化道出血,6例并發(fā)胃腸道出血的患者經(jīng)加用止血藥后治愈。11例患者出現(xiàn)腹瀉經(jīng)應(yīng)用收斂止瀉藥治愈。

3.9 營(yíng)養(yǎng)供給 重型顱腦損傷后由于創(chuàng)傷、高熱機(jī)體能量消耗增加,物質(zhì)分解代謝增加,糖、脂肪、蛋白質(zhì)消耗,而發(fā)生負(fù)氮平衡,引起患者免疫功能降低,感染率增加,并且影響腦損傷神經(jīng)元的修復(fù)和功能代償,傷后營(yíng)養(yǎng)不足,也可增加顱腦傷的病死率和病殘率[9]。所以營(yíng)養(yǎng)供給是顱腦損傷后的重要治療方法之一。本組采用胃腸外和胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng),胃腸外營(yíng)養(yǎng)是靜脈滴入復(fù)方氨基酸 250～500ml/d,脂肪乳250ml/d。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的指標(biāo)是腸鳴音恢復(fù)。

3.10 管道的護(hù)理 重型顱腦損傷患者多集輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身,除保持管道通暢,注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防繼發(fā)感染外,還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理,以防管道脫落或患者自行拔出而引來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題。

3.11 其他護(hù)理 重型顱腦損傷患者要注意預(yù)防口腔炎、褥瘡、尿路感染、肺部感染及關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥,特別是肢體功能障礙者要給予肢體按摩并可配合理療、針刺等措施,促使功能恢復(fù)。對(duì)失語(yǔ)者要積極進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練,提高患者的思維能力,同時(shí)注意加強(qiáng)心理護(hù)理,鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),消除對(duì)腦損傷的恐懼,樹(shù)立爭(zhēng)取完全康復(fù)的信心。由于筆者加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理,患者在住院期間無(wú)1例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

總之,重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復(fù)雜、變化快的特點(diǎn)。因此在救治過(guò)程中,觀察病情既要觀察整體,又要注意重點(diǎn),在觀察中做到認(rèn)真、耐心、細(xì)致,并做好記錄。嚴(yán)密細(xì)致地觀察病情變化、全方面地精心護(hù)理、高度的責(zé)任心是確保護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高治愈率的關(guān)鍵。

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