骶管阻滯在小兒手術中的應用

辛衛朝

骶管阻滯在小兒手術中的應用

辛衛朝

目的探討骶管阻滯在小兒手術中的應用效果。方法 30例2～7歲手術患兒靜脈全醉后行骶管阻滯,觀察其氯胺酮用量、清醒時間、術后鎮痛時間和不良反應發生率,并與單純氯胺酮全身麻醉進行比較。結果 兩組患兒氯胺酮用量差異有統計學意義(P＜0.05),術后鎮痛時間、清醒時間兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 小兒骶管阻滯鎮痛完善,肌松滿意,操作簡單,對呼吸、循環系統影響小,與氯胺酮全身麻醉相比,具有全麻藥用量少、清醒時間短、術后鎮痛時間長、不良反應少等優點。

小兒手術;骶管阻滯;靜脈全麻;氯胺酮

小兒骶管阻滯操作較成人簡單,且鎮痛完善、肌松滿意,但小兒對麻醉穿刺操作難以合作,需在骶管麻醉前實施基礎麻醉。我院2008年10月～2010年12月對30例小兒手術行骶管阻滯,觀察其對循環和呼吸功能的影響,清醒時間、不良反應及術后鎮痛時間,并與小兒氯胺酮靜脈全身麻醉進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ級擇期下腹部手術58例,男39例,女19例,年齡2～7歲,平均4.1歲，體重11～22kg,平均15.1kg。手術方式為疝囊修補術、包皮環切術、睪丸下降固定術、闌尾切除術、下肢手術等。手術時間15～65min。按住院號單雙分為觀察組(骶管麻醉)和對照組(氯胺酮靜脈全身麻醉),觀察組30例,對照組28例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術時間、手術種類比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

全部患兒術前禁食6～8h、禁飲4h,術前30min肌注阿托品0.01mg/kg、魯米那3mg/kg[1]。觀察組患兒穿刺留置靜脈留置針后靜注氯胺酮2mg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg(最大劑量不超過3mg),麻醉起效后取側臥位,行骶管阻滯,穿刺成功后,分次注入0.25%～0.5%甲磺酸羅哌卡因1～2mg/kg,骶管麻醉完善后開始手術，對照組入室肌注氯胺酮5mg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg(最大劑量不超過3mg)后,穿刺留置靜脈留置針,術始前靜注氯胺酮1mg/kg,術中間斷靜注氯胺酮1mg/kg維持麻醉。

1.3 監測項目

麻醉全程監測MAP、HR、SPO2,記錄清醒時間,術后初醒、術后6h、術后12h疼痛評分和不良反應。術后疼痛采用面部表情量表法:無痛(0分)、有點痛(2分)、疼痛輕微(4分)、疼痛明顯(6分)、疼痛嚴重(8)、疼痛劇烈(10分)[2]。評分期間要排除麻醉興奮期或其他影響因素,如饑餓、驚嚇、受濕、受涼等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后清醒時間和鎮痛時間比較

兩組術后清醒時間比較差異有統計學意義(P＜0.05),鎮痛時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組清醒時間和術后疼痛評分比較(±s)

表1 兩組清醒時間和術后疼痛評分比較(±s)

注:與對照組比較,P＜0.05,**P＜0.05

組別 例數 術后清醒時間(min) 初醒時 疼痛評分(分)術后6h 術后12h觀察組 30 8.5±2.1* 1.36±0.32 2.21±0.46** 5.01±0.28對照組 28 50.3±14.2 2.56±0.87 7.47±0.33 8.21±0.47

2.2 兩組氯胺酮用量和不良反應比較

兩組氯胺酮用量比較差異有統計學意義(P＜0.05)。不良反應發生率兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。兩組患兒術中MAP、HR、SPO2等生命體征平穩,均順利完成手術。

表2 兩組氯胺酮用量和不良反應發生率比較

3 討論

3.1 骶管的解剖

嬰兒和兒童的骶管裂孔較少發生融合,解剖位置淺表,骨性標志未變形,定位可靠,而且小兒臀部脂肪墊未發育,皮下脂肪薄,使骶管裂孔更易捫及,因此小兒骶管阻滯操作較成人簡單[3]。嬰幼兒骶管腔容積較小,僅1～5mL,注入骶管的局麻藥容易向胸部硬膜外腔擴散,可用于膈以下的外科手術[4]。

3.2 骶管阻滯操作

基礎麻醉起效后,患兒取側臥位,雙髖屈向腹部,腰背部盡量向后彎曲,摸到骶骨角和骶骨裂孔并作出標記,消毒后以7號注射針于骶管裂孔處呈60°刺入骶尾韌帶,穿刺針斜面向前,以免刺破骶骨前壁。當針尖通過骶尾韌帶時有落空感,將針蒂和注射器保持與脊柱長軸平行,再進針1～2mm,回抽無血液和腦脊液后,分次注入局麻藥。此時固定穿刺針是很重要的,以免對注射器施壓時穿刺針向骶管腔前行[3]。小兒骶管麻醉采用試驗量不可靠,反復回抽和分次注藥是防止血管內注藥的最好的保護措施[5-6]。

3.3 小兒骶管麻醉效果

小兒骶管麻醉效果若確切,術中可不再給予氯胺酮,大大減少了全麻藥用量,可明顯縮短小兒術后清醒時間,也減少了氯胺酮引起的惡心嘔吐和蘇醒期精神癥狀。本組骶管麻醉術后發生尿潴留1例,在4h內自解。人從胎兒時期開始,其感知疼痛的中樞、末梢和傳導系統就已形成并具備功能,小兒術后疼痛長期被嚴重忽視,由此給外科手術患兒帶來痛苦并影響其康復過程[2]。羅哌卡因為長效局麻藥,如骶管給予的藥量足夠,50%患兒的鎮痛效果可長達12h[3],硬膜外腔給予0.2%羅哌卡因0.75mL/kg加0.25mg/kg氯胺酮,甚至可以維持鎮痛24h左右[2]。

4 結論

小兒骶管阻滯鎮痛完善,肌松滿意,操作簡單,對呼吸、循環系統影響小,可實施手術范圍較廣。小兒骶管阻滯多需先行淺全麻,但與單純全身麻醉相比,具有全麻藥用量少、清醒快、術后鎮痛時間長、不良反應少等優點。

[1]李樹人.臨床診療指南·麻醉分冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:15-16.

[2]孟凌新,張麗紅.小兒術后疼痛治療[J].中國實用口腔科雜志,2010,3(3):136-141.

[3]繆奧耶M.F.區域麻醉圖解操作指南[M].韓建閣,王準，譯.天津:天津科技翻譯出版公司,2005:191-193.

[4]金泉英,徐瑩.骶管阻滯聯合淺全麻用于新生兒腹部手術的臨床觀察[J].中華麻醉學雜志,2002,21(5):313-314.

[5]Brendel JK,Yemen TA,Berry FA.Intravenous injection of local anesthetic:identification with isoproterenol and epinephrine in children during halothane anesthesia[J].Reg Anesth,1993,18:49.

[6]Freid EB,Bailey AG,Valley RD.Electrocardiographic and hemodynamic changes associated with unintentional intravascular injection of bupivacaine with epinephrine in infants[J].Anesthesiology,1993,79(2):394-398.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.043

532633 廣東省東莞市樟木頭醫院 (辛衛朝)