臨床路徑與DRGs協(xié)同管理在醫(yī)療保險中的應用

曾小軍 侯文娟 鄧冬云

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室，廣東惠州 516001）

臨床路徑是指由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的疾病診斷和手術做出的最適當?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r間性的照護計劃，以減少康復的延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質[1]。通俗地說，臨床路徑就是一張帶有時間標示的路線圖，也可把它比作GPS導航系統(tǒng)。新醫(yī)改已在全國正式啟動，而衛(wèi)生系統(tǒng)希望通過推行臨床路徑來規(guī)范診療行為、降低就醫(yī)成本，減輕患者負擔。筆者所在醫(yī)院在疾病診斷相關分組（DRGs）的研究基礎上與臨床路徑整合在統(tǒng)一信息平臺研究，協(xié)同管理應用于醫(yī)療保險之中，為確定醫(yī)療保險結算標準提供了科學參考依據。

1 深刻認識了解臨床路徑的研究背景

臨床路徑概念最早起源于20世紀70年代早期，是在美國的醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當大壓力、負擔過重的背景下產生。能控制成本的同時還要給患者最好的醫(yī)療服務，從而孕育了臨床路徑，是醫(yī)院為服務對象降低花費和有效保證醫(yī)療質量的一種科學方法。2009年底我國衛(wèi)生部決定：自2009年12月起，用兩年左右時間，在全國五十家醫(yī)院開展112個病種的臨床路徑管理試點工作。

2 做好實施臨床路徑管理準備工作

2010年4月廣東省衛(wèi)生廳指定筆者所在醫(yī)院為臨床路徑管理試點單位，院領導非常重視，將此項工作提到議事日程上，即著手準備工作。要求相關科室做到“四個到位”。一是要認識到位，臨床路徑管理既是上級部門的要求，也是醫(yī)院學科建設和學科發(fā)展的一項重要內容，符合醫(yī)院規(guī)范化建設的要求。同時開展臨床路徑也是解決群眾看病貴、減輕患者負擔的重要舉措。二是要協(xié)調到位，臨床路徑管理不僅僅是試點科室工作，更需要各職能部門和相關臨床科室、輔助科室通力配合，廣開“綠燈”，集中力量，共同完成。三是要培訓到位，學科帶頭人既要做好自身培訓，也要對臨床醫(yī)務人員進行培訓，將臨床路徑培訓考核納入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的內容，全員過關。四是要落實到位，各相關部門、科室要將存在困難和問題盡快解決，包括設備、試劑和人員，保障臨床路徑工作的順利開展。

3 做好臨床路徑的制定工作

筆者所在醫(yī)院是一所集醫(yī)療、保健、教學科研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，在臨床路徑的疾病分類、標準制定等方面有一定程度的代表性。以國內外循征醫(yī)學的指南為依據，根據醫(yī)院實際情況，組織各專家選擇確定臨床路徑病種和試點科室，選取多發(fā)病、突出代表專科水平并保證有一定病例數(shù)的病種。針對疾病的并發(fā)癥制定了公用性臨床路徑和階段性臨床路徑，根據疾病的難易程度，按照疾病分型制定不同的評估路徑和治療路徑[2]。

4 做好臨床路徑的實施工作

筆者所在醫(yī)院醫(yī)療保險住院患者多，占全市醫(yī)保患者的50%～60%，并且醫(yī)院有DRGs的研究經驗。實施臨床路徑管理工作有著嚴格工作程序、準確時間要求的診療計劃：患者入院后接診醫(yī)生采集病史，根據患者癥狀、體征作出相應的判斷，并判斷是否適合走，走哪條臨床路徑。發(fā)放臨床路徑滿意度調查表、變異分析表，并將臨床路徑自查表放入患者住院病歷，主診醫(yī)生及護士嚴格按照每天臨床路徑診治內容對患者作出處理，并在路徑自查表上作出相應記錄。醫(yī)護人員嚴格按照臨床路徑有計劃、有目的、循序漸進地規(guī)范醫(yī)療行為。減少同一病種的不同患者、不同醫(yī)師的醫(yī)療差異[3]。醫(yī)院成立由醫(yī)務部和各科室分管質量的人員組成臨床路徑管理質量督導小組，不定期到科室檢查臨床路徑實施和完成情況。

5 臨床路徑管理實施后的基本評價

臨床路徑在我國的發(fā)展正處于尚未成熟的階段，目前對臨床了解評價都集中在對臨床路徑實施后的效果評價上，評價指標重點放在平均住院費用、平均住院日、手術費用、檢查費、藥品費等。筆者所在醫(yī)院自2010年開始實施臨床路徑，以心內科和神經內科為試點科室，將短暫性腦缺血發(fā)作和急性心肌梗死患者進入臨床路徑管理。結果：2008年、2009年沒實行臨床路徑管理，平均住院日、平均住院費用、手術費、檢查費、藥品費等都比較高，而2010年實施臨床路徑管理后，平均住院日和各種費用均明顯降低，見表1。

表1 實施臨床路徑管理前、后平均住院日、各種費用比較

臨床路徑是以患者為中心、以科學為依據、以結果為導向的規(guī)范化診療、護理流程[4]。筆者所在醫(yī)院通過開展病種臨床路徑管理試點工作，充分認識到臨床路徑是一種標準化、程序化醫(yī)療管理模式[5]，在臨床診療工作中已經初顯成效：它能夠縮短平均住院天數(shù)，降低平均住院費、手術費、藥品費、檢查費等全面提高診療質量，保證醫(yī)療安全，有效減少差錯事故的發(fā)生，提高患者滿意度。筆者所在醫(yī)院將不斷總結經驗，在現(xiàn)有基礎上加大實施臨床路徑管理工作力度，將更多符合臨床路徑管理的病種進入臨床路徑與DRGs協(xié)同管理，力爭擴展到全市公立醫(yī)院常見病種進行臨床路徑分析，對確定醫(yī)療費用標準，特別是醫(yī)療保險結算標準起到重要作用。而且對提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療資源的合理利用、提高醫(yī)院的競爭力具有十分現(xiàn)實和重要的意義[6]。

[1]吳燕子，曹祝萍，馬集云，等. 對臨床路徑應用中若干問題的探討[J].中國醫(yī)院管理，2008，28（5）：23-24.

[2] 傅征，張力. 病例分型管理理論與實踐[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：2-3.

[3] 郭婷婷，牛僑，榮惠英，等. 大型綜合醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理模式研究-臨床路徑的應用[J]. 衛(wèi)生軟科學，2007，21（1）：37-38.

[4] 計虹. 臨床路徑醫(yī)療管理模式的應用研究[J]. 中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：26-27.

[5] 范理宏，宋麗，譚申生. 臨床路徑在我院的實施與推廣價值分析[J]. 中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：28-29.

[6] 楊炯，李頸松，徐衛(wèi)國. 臨床路徑評價指標體系的設計與構建[J]. 中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：23-25.