高齡患者靜脈應(yīng)用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床對比觀察

呂嬌陽 孫明軒

高齡患者靜脈應(yīng)用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床對比觀察

呂嬌陽 孫明軒

目的觀察持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼與芬太尼在高齡患者麻醉中的臨床效果。方法擇期手術(shù)的高齡患者80例，隨機分為瑞芬太尼組和芬太尼組，每組40例。分別采用瑞芬太尼和芬太尼為主誘導和麻醉維持，觀察全麻誘導前后、氣管插管后、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束及拔管后的血壓、心率及血氧飽和度的變化以及術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復、意識恢復及拔管時間，并觀察術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制及肌僵現(xiàn)象的發(fā)生。結(jié)果兩組患者誘導后血壓、心率均低于誘導前(P＜0.05);瑞芬太尼組患者在氣管插管后、切皮時的血壓、心率均低于芬太尼組(P＜0.05);術(shù)后自主呼吸恢復、意識恢復、拔管時間及離開恢復室時間也短于芬太尼組(P＜0.05)。結(jié)論使用瑞芬太尼麻醉，患者血流動力學更平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，麻醉效果及安全性好，適合用于高齡患者手術(shù)麻醉。

瑞芬太尼;高齡患者;麻醉

瑞芬太尼(Remifentani，REM)是一種新型的U型阿片受體激動劑，其作用起效迅速且消除極快，持續(xù)輸注或重復用藥均不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，因而蘇醒快，目前已經(jīng)應(yīng)用在臨床麻醉中。本研究主要觀察對比瑞芬太尼與芬太尼在老年手術(shù)患者麻醉當中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料擇期手術(shù)患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡(69.2±10.3)歲，體質(zhì)量(65.42±10.78)kg，其中男42例，女38例，術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，心、肝、腎功能未見明顯異常。隨機分為瑞芬太尼組及芬太尼組，每組40例。瑞芬太尼組男22例，女18例，年齡(69.54±10.28)歲，體質(zhì)量(65.38 ±12.46)kg，手術(shù)時間(105.35±16.68)min;芬太尼組男女各20例，年齡(68.76±11.47)歲，體質(zhì)量(64.12±10.65) kg，手術(shù)時間(103.21±17.58)min。

1.2 方法麻醉前用藥:麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。患者入室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏(P)以及血氧飽和度(SpO2)。面罩吸純氧(去氮)5 min后開始麻醉誘導，瑞芬太尼組及芬太尼組均給予咪唑安定0.05 mg/kg和丙泊酚1 mg/kg。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼1.0 g/kg，芬太尼組予芬太尼2.0 g/kg，意識消失后予維庫溴胺0.1 mg/kg，插管后接呼吸機控制呼吸。兩組機械通氣潮氣量8～10 ml/kg，頻率13～15次/min。瑞芬太尼組每分鐘給予瑞芬太尼0.15～0.25 μg/kg+復合異丙酚0.6～0.8 mg/kg微量泵持續(xù)泵入;芬太尼組每分鐘給與芬太尼0.08～0.1 μg/kg+異丙酚0.6～0.8 mg/kg微量泵持續(xù)泵入，每40 min追加維庫溴銨2 mg。芬太尼組手術(shù)結(jié)束前15 min停止芬太尼，瑞芬太尼組手術(shù)結(jié)束時停止瑞芬太尼，兩組均于手術(shù)結(jié)束前40 min停用維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束時停用異丙酚。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBR)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)。根據(jù)血壓、心率調(diào)整輸注速度。誘導過程及手術(shù)中如心率＜55次/min而血壓穩(wěn)定不予處理，否則阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射;術(shù)中血壓＞160/100 mm Hg，靜脈注射壓寧定10～25 mg，血壓＜80/50 mm Hg，靜脈注射麻黃素5～15 mg。術(shù)畢用阿托品和新斯的明拮抗殘余肌松。

1.3 觀察指標記錄患者誘導前血壓、心率的基礎(chǔ)值，誘導后1 min、插管后1 min、插管后5 min、切皮前、切皮后1 min、手術(shù)結(jié)束后、拔管即刻的血流動力學變化記錄術(shù)畢自主呼吸恢復、呼之睜眼及拔管的時間。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護24 h，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均以±s表示，對于正態(tài)分布的計量資料多組間樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組患者血壓、心率的比較兩組患者誘導后血流動力學指標均低于誘導前(P＜0.05)，瑞芬太尼組插管后1 min及切皮即刻血流動力學指標較誘導后無明顯改變(P＞0.05);芬太尼組插管后1 min及切皮即刻血流動力學指標較誘導后明顯升高(P＜0.05)。瑞芬太尼組拔管即刻血壓、心率較誘導后及術(shù)畢有明顯升高(P＜0.05)，芬太尼組拔管即刻血壓、心率較誘導后及術(shù)畢無明顯改變(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.3 兩組患者麻醉恢復情況的比較瑞芬太尼組呼吸恢復、拔管及離開恢復室的時間均短于芬太尼組(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組麻醉恢復情況的比較(min)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥兩組患者術(shù)畢返回病房均有不同程度惡心、嘔吐發(fā)生，瑞芬太尼組9例，芬太尼組11例(P＞0.05);術(shù)畢24 h血氧監(jiān)測示瑞芬太尼組5例SpO2低于90%，芬太尼組7例SpO2低于90%(P＞0.05)，經(jīng)喚醒后患者血氧上升，未予進一步處理;兩組均沒有發(fā)現(xiàn)明顯地肌僵現(xiàn)象;術(shù)后24 h隨訪無術(shù)中知曉情況發(fā)生。

3 討論

隨著社會人口的老齡化，需要手術(shù)治療的高齡患者也越來越多，但高齡患者多伴有重要臟器的功能減退，對全麻藥敏感性增加及代謝減慢，圍手術(shù)期血流動力學有較大的波動，這對于患者的麻醉安全及術(shù)后恢復極為不利，如何降低麻醉手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)及其引起的心血管反應(yīng)，是臨床上選擇麻醉技術(shù)和評估麻醉質(zhì)量的重要依據(jù)之一。

目前麻醉中最常使用的鎮(zhèn)痛藥為芬太尼，其代謝主要依靠患者的肝臟，高齡患者肝腎功能多有下降，芬太尼代謝時間會相應(yīng)延長，反復注射后還會產(chǎn)生蓄積作用，時-量半衰期明顯延長，甚至產(chǎn)生二次麻醉。新型鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是芬太尼族中最新的μ型阿片受體激動劑，具有起效快、清除快、心血管功能穩(wěn)定、無組胺釋放等優(yōu)點［1］，其代謝不受肝腎功能的影響。瑞芬太尼有持續(xù)輸注半衰期短和長時間輸注無蓄積的特點，即使麻醉誘導和維持使用較大劑量也不影響術(shù)后蘇醒［2］。瑞芬太尼起效與失效極快，對抑制氣管插管和手術(shù)刺激引起的應(yīng)激效果較好。本研究表明，瑞芬太尼組及芬太尼組誘導后血壓及心率均較基礎(chǔ)值下降，插管后及切皮后1 min芬太尼組血流動力學較誘導后有上升，而瑞芬太尼組血流動力學較誘導后無明顯變化，說明應(yīng)用瑞芬太尼誘導能夠比較有效抑制氣管插管及切皮刺激引起的心血管反應(yīng)。國內(nèi)研究表明，16～68歲的人群使用瑞芬太尼2 g/kg單次劑量后每分鐘0.2 g/kg維持，血流動力學比較穩(wěn)定［3］。在老年人中，此藥的起效相對較緩，對藥物較敏感(老年人對所有的μ受體激動劑都敏感)，老年人的分布容積較小，廓清率也低，年齡＞65歲者，初始劑量應(yīng)減少50%［4］。Mc Atamney等［5］在對0.25、0.5、1.0 g/kg瑞芬太尼濃度組的研究中發(fā)現(xiàn)，三組插管后血壓均較基礎(chǔ)值有上升，但1.0 g/kg組上升幅度最小。同樣本研究應(yīng)用1 g/kg瑞芬太尼單次劑量誘導，插管后血壓及心率較誘導后血壓無明顯升高，提示1 g/kg瑞芬太尼誘導可比較有效地抑制插管及切皮引起的心血管反應(yīng)。

值得注意的是，瑞芬太尼引起心率、血壓的變化都是一過性的，一般不需要治療。當出現(xiàn)嚴重心動過緩和低血壓，應(yīng)立即停用瑞芬太尼，再根據(jù)情況給予阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素或小劑量腎上腺素治療。本研究所有患者均安全地度過麻醉誘導期。

兩組患者的呼吸恢復、呼之睜眼、拔管、離開恢復室時間差異均有高度顯著性，瑞芬太尼組大大短于芬太尼組。有研究報導，瑞芬太尼的靜脈滴注直至手術(shù)結(jié)束時才停止，自發(fā)呼吸的恢復約7 min，呼吸達到足夠水平為10 min，對呼喚有反應(yīng)為10 min，在12 min時可以拔管［6］，且清醒質(zhì)量高，這與瑞芬太尼半衰期短、無蓄積作用有關(guān)。同時停藥后瑞芬太尼血漿濃度很快下降，患者很快感到疼痛［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼組拔管時血壓、心率較術(shù)畢時上升，考慮與此有關(guān)，因此應(yīng)及時給予必要的鎮(zhèn)痛措施，防止出現(xiàn)蘇醒期躁動。有研究認為，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射嗎啡，既可以減輕術(shù)后疼痛，又可以將呼吸抑制的風險降至最低。

綜上所述，瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉用于高齡患者手術(shù)，具有術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒快、蘇醒質(zhì)量好、術(shù)后避免二次麻醉等優(yōu)點，是老年患者手術(shù)的一種安全、有效的麻醉方法。

［1］盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學和臨床應(yīng)用.中國新藥與臨床雜志，2001，20(2):142-146．

［2］耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較.中華麻醉學雜志，2004，24 (1):14-18．

［3］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價.中華麻醉學雜志，2003，23(4):245-248．

［4］Glass PSA，Hardman D，Kamiyama Y，et al.Preliminary pharmacokineti-cs and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil(GI87084B).Anesth Analg，1993，77:1031-1040．

［5］Mc Atamney D，O Hare R，Hughes D，et al.Evaluation of remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation.Anaesthesia，1998，53(12):1223-1227．

［6］Camu F，Royston D.Inpatient experience with remifentanil.Anesth Analg，1999，89:15-21．

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