無癥狀性心力衰竭患者臨床診斷和藥物干預的研究

梁海英 宋新德 胡兵 王慎玉 劉玲 劉為冬 陳健

無癥狀性心力衰竭患者臨床診斷和藥物干預的研究

梁海英 宋新德 胡兵 王慎玉 劉玲 劉為冬 陳健

目的探討早期識別心力衰竭危險人群，給予臨床評估、藥物干預，為減緩或中止心衰進程，減少致殘率、致死率提供依據。方法回顧性調查高血壓、糖尿病、血脂異常等心衰易患因素150例(A組);陳舊性心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病患者、左室射血分數(LVEF)小于40%、無心衰臨床表現150例(B組)，隨機分為干預治療組各120例(A1、B1組)和非干預治療組各30例(A2、B2組)，干預治療組聯合應用ACEI/ARB/BB或CCB、利尿劑等;同時口服腸溶阿司匹林、他汀類藥，觀察指標:如血壓、心率、心電圖相關指標(左室肥厚、低電壓等)、動態心電圖相關指標、超聲心動圖相關指標(EF、LV收縮/舒張末內徑等)、血脂指標、血糖、NT-proBNP等。結果隨訪3年，對接受藥物干預和未接受藥物的無癥狀心衰患者上述指標的對比，藥物干預后心衰發生率降低28.3%(P＜0.019)，心衰惡化致死降低41.9%(P＜0.032)。結論多重心血管危險因素綜合管理，無癥狀性心力衰竭患者早期接受神經內分泌抑制劑的聯合應用可顯著降低發生癥狀性心衰及其相關死亡的風險。

無癥狀性心力衰竭;診斷;藥物干預

心力衰竭(心衰)是各種心血管疾病發展的最后階段，具有很高的致殘率和病死率。心衰作為一種進展性疾病，從無癥狀到出現臨床癥狀需歷經長達十多年的心衰事件鏈，本研究的目的是探討早期識別心力衰竭危險人群，給予臨床評估、藥物干預，為減緩或中止心衰進程，減少致殘率、致死率提供依據，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選擇2008年01月至2010年12月我院內科門診和社區健康普查確診的高血壓、糖尿病、血脂異常等心衰易患因素150例患者作為A期心衰組(簡稱A組)，年齡60～89(75.5±7.4)歲，其中男99例，女51例;應用超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)小于40%、無心衰臨床表現的陳舊性心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病150例患者作為B期心衰組(簡稱B組)，年齡62～91(76.7±8.6)歲，其中男87例，女63例。

1.2 調查方法及內容回顧性調查入選病例，病歷記錄，設立統一調查表，內容包括與心衰有關的因素14項，分別為:性別、年齡、原發疾病、血壓達標、合并感染、合并高脂血癥、合并糖尿病、合并高尿酸血癥、腎功不全、左室肥厚、長期臥床、吸煙、房顫、高血壓病史時間等。

A組中隨機分為干預治療組120例(A1組)和非干預治療組30例(A2組)。A2組患者作為對照組。對A1組中的高血壓患者，按照國內外高血壓處理指南的推薦意見，分別根據是否合并其他降壓強適應證，給予單藥或聯合降壓藥物治療，并分別使每個患者血壓達標，選擇應用的降壓藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、β-受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑(CCB)和噻嗪類利尿劑(D);對A1組中的糖尿病患者按照國內外糖尿病處理指南的推薦意見，分別給降糖藥物治療，使每個患者的血糖達標;對A1組中的血脂異常患者，按照國內外血脂異常處理指南的推薦意見，分別應用他汀類藥物治療，使每個患者的血脂達標;A1組中若同時存在兩種或三種疾病時，分別給予相應的抗高血壓、降血糖和降血脂的聯合治療。

B組中隨機分為干預治療組120例(B1組)和非干預治療組30例(B2組)。B2組患者作為對照組。對B1組中不同疾病患者存在的不同危險因素進行相應干預治療外，對陳舊性心肌梗死患者按照國內外冠心病臨床處理指南的推薦意見，給予標準藥物治療包括阿司匹林、β-受體阻斷劑、他汀類調脂藥和腎素-血管緊張素系統抑制劑(ACEI或ARB);對瓣膜性心臟病和擴張型心肌病患者按照國內外慢性心衰處理指南的推薦意見，分別給予抗心室重構藥物治療包括ACEI或ARB和β-受體阻斷劑。

1.3 全部患者均進行超聲心動圖檢查和隨訪。應用ACUSONAntares超聲心動圖儀，探頭位于胸骨左緣第三肋間，選取左室長軸切面，應用M-型超聲心動圖技術和Teich法測定左室射血分數(LVEF)。每個患者在研究開始前1 d、研究開始后3個月、6個月、1年、2年和研究結束時(3年)分別進行超聲心動圖檢查共6次。

出現癥狀性心力衰竭(C期和D期)的判定標準為:整個研究過程中患者出現勞累型呼吸困難或夜間陣發性呼吸困難和/或液體潴留(包括下肢水腫和肺部濕性啰音)和(或)乏力。

1.4 統計學方法所有資料均采用SPSS 13.0統計學軟件包進行數據處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組比較應用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 藥物干預治療組與非干預治療組比較

2.1 對300例無癥狀性心力衰竭(包括A期和B期)患者完成嚴格隨訪，240例接受神經內分泌抑制劑的聯合應用，發生癥狀性心力衰竭(C期和D期)47例(19.5%)，拒絕應用藥物干預治療60例，發生心衰43例(71.7%)，藥物干預后心衰發生率降低28.3%(※P＜0.019)。

2.2 癥狀性心力衰竭(C期和D期)患者按照國內外成人心衰診斷與臨床處理指南的推薦意見接受神經內分泌抑制劑的聯合應用，因心衰惡化致死11例(23.4%)，未應用藥物干預治療組因心衰惡化致死25例(58.1%)，藥物干預后心衰惡化致死降低41.9%(△P＜0.032)。

3 討論

無癥狀性左室收縮功能不全(LVSD)作為心衰及心血管死亡事件的前兆，是重要的健康問題。老年人、男性及有冠心病、高血壓和糖尿病的患者是發展成無癥狀性LVSD的高危人群。臨床無癥狀、但確實存在左室肥厚和(或)左室功能受損的B期心衰患者是發展為有癥狀心衰的高危人群。盡管存在高風險，許多患者除有明顯運動受限外，不認為自己有心衰癥狀，不去醫院檢查，被發現和接受治療的可能性非常小。研究表明，成年人群中無癥狀性左室收縮功能不全(LVSD)的發生率為3%～6%，超過一半的LVSD患者(34%～92%)是無癥狀的。心衰是LVSD持續發展的最終結局，最初表現為心肌損傷，之后為神經激素介導的重構，主要表現為左室心腔擴大、室壁增厚、并伴隨心肌纖維化。左室形狀趨于球形的變化導致舒張末容積增加，收縮功能減退(LVEF降低)，心室順應性降低。即使沒有心肌的進一步損害，這些重構過程仍然持續存在，并導致左室容積持續增加以及收縮功能進一步減退。這些結構惡化進展最終導致心衰癥狀的產生;ACEI和β-受體阻滯劑都能限制無癥狀性LVSD向心衰的進展，并降低住院率和死亡率［1］。本研究結果顯示無癥狀性心力衰竭(包括A期和B期)患者早期給予腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)阻滯劑(ACEI/ARB)或阻滯交感神經系統的藥物(β受體阻滯劑)，癥狀性心力衰竭(C期和D期)發生率降低28.3%(P＜0.019)，心衰惡化致死降低41.9%(P＜0.032)，與有關報道相符［2］。治療潛在或伴發疾病如高血壓、糖尿病也能減緩心衰的進展［3］。在隨訪中發現，高血壓伴左室肥厚的患者病殘事件遠遠高于不伴左室肥厚者。降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑與β-受體阻滯劑，均有相似的降壓效果及靶器官保護作用。積極有效的血壓控制及重視左室肥厚的逆轉是減少心力衰竭的關鍵。合并糖尿病患者發生心力衰竭的危險性明顯增高，綜合干預2型糖尿病(T2 dM)患者所存在的各種心血管危險因素可以顯著改善患者預后［4］。高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，并存血脂異常時其發生心血管事件的危險性進一步增高。對于已經發生動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，無論其血脂水平如何，均應予以他汀治療［5］。對于無癥狀性LVSD的高危人群采用篩查程序，早期識別哪些患者接受藥物干預后會受益。檢測高危患者血漿NT-proBNP水平，對于NT-proBNP升高患者再進一步做超聲心動圖檢查。通過篩查及診斷，無癥狀性LVSD患者能夠早期接受適當的藥物治療，改善臨床預后，降低致殘率及死亡率，并減少向癥狀性心衰的進展。把穩定的心衰患者管在社區、家庭病房，探索一個適合中國國情的心衰管理模式，早期干預心衰危險人群，真正做到心衰的一級預防。

［1］胡大一，馬長生.心臟病學實踐2007規范化治療.北京:人民衛生出版社，2007，355-360．

［2］方圻.β受體阻滯劑用于充血性心力衰竭的治療．中華心血管雜志，1999，27(6):470-477．

［3］中華醫學會心血管病學分會．中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識．中華心血管病雜志，2007，35:90-97．

［4］胡大一.糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識.中華高血壓雜志，2010，17(12):19．

［5］中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志，2007，35:390-413．

255040山東省淄博市第七人民醫院內科(梁海英胡兵王慎玉劉玲劉為冬陳健);淄博市第八人民醫院內科(宋新德)