磷酸肌酸鈉對顱腦手術患者術后早期認知功能障礙的影響

徐康清 楊李軒 陳慕瑤 卲華 張濤

磷酸肌酸鈉對顱腦手術患者術后早期認知功能障礙的影響

徐康清 楊李軒 陳慕瑤 卲華 張濤

目的觀察麻醉誘導前應用磷酸肌酸鈉對顱腦手術患者術后早期認知功能的影響。方法

選擇全麻下行擇期顱腦手術患者50例，隨機分為磷酸肌酸鈉組和對照組，每組25例。磷酸肌酸鈉組在麻醉誘導前10 min靜脈注射磷酸肌酸鈉1.0 g，對照組則給予等容積生理鹽水，麻醉誘導后持續微泵注射瑞芬太尼及吸入七氟烷、泵注順苯璜酸阿曲庫銨維持麻醉和肌松。分別在術前1 d及術后48 h進行神經心理學評估并采用簡易智力量表行認知功能測定，以及觀察兩組術后第1、2、3天血酸性鈣結合蛋白(S-100β)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平變化。結果兩組患者術前MMSE評分組間差異無統計學意義(P＞0.05)，磷酸肌酸鈉組和對照組術后48 h MMSE評分≤23分的患者分別有2例(8%)和11例(44%)，兩組術后認知功能障礙發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。術后第2、3 d，磷酸肌酸鈉組血清S-100β、NSE水平明顯低于對照組(P＜0.05)。結論麻醉誘導前靜脈注射磷酸肌酸鈉可避免腦細胞損傷進一步加重，減少顱腦手術患者術后早期認知功能障礙的發生率。

磷酸肌酸鈉;顱腦手術;術后;認知障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手術后出現定向、思維、記憶、注意力等認知能力的改變［1］。盡管目前其發生機制尚不清楚，但已有研究表明顱腦手術是引起POCD的高危因素［2］。麻醉藥物的使用和手術的因素常導致術中低血壓，低灌注產生腦細胞缺血缺氧導致能量代謝障礙，在開顱手術后早期，術后認知功能障礙的發生率可達20%～52%［3］。磷酸肌酸(Creatine phosphate，CP)是參與細胞能量代謝的重要物質之一，在機體能量不足的情況下迅速供能，具有保護重要臟器作用［4］。本文觀察麻醉誘導前應用磷酸肌酸鈉對顱腦手術患者術后早期認知功能的影響，探討提高開顱手術的安全性，目前國內有關的研究未見報道。

1 材料和方法

1.1 材料入選標準:選擇年齡16～65歲，體重35～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級，擬在全麻下行擇期顱腦腫瘤手術的患者;排除標準:簡易智力量表得分≤23分;受教育＜9年;肝性腦病;患有心理疾病;服用鎮靜劑、抗抑郁藥、酗酒;因其他原因無法交流合作者。本研究共入選50例患者，其中男27例，女23例，顳葉腫瘤20例，頂葉及額葉腫瘤分別為12和18例，隨機分為磷酸肌酸鈉組(25例)和對照組(25例)，兩組患者資料見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法磷酸肌酸鈉組在麻醉誘導前10 min按說明書靜脈注射磷酸肌酸鈉(商品名唯嘉能，海口奇力制藥有限公司生產)1.0 mg，對照組則給予等容積生理鹽水。兩組患者均以丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、順苯璜酸阿曲庫銨(0.15 mg/kg)誘導。插管成功后接麻醉呼吸機，設定呼吸參數:潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。術中持續吸入2%～2.5%七氟烷，并持續微量泵注瑞芬太尼以維持麻醉。術中維持血壓降低不超過基礎值30%，根據手術操作持續泵注順苯璜酸阿曲庫銨。氣管導管拔管指征:呼之患者能睜眼，自主呼吸18次/min以上，潮氣量在6 ml/kg以上，呼吸空氣5 min后脈搏氧飽和度(SpO2)＞95%，呼氣末二氧化碳分壓＜45 mm Hg，吞咽反射部分恢復，吸痰后拔除氣管導管。

1.2.2 觀察指標于術前1 d及術后48 h以簡易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)行認知功能測定［4］，所有患者的評定均由同一名醫師完成，MMSE評分≤23分為患者存在認知功能障礙。記錄兩組手術、麻醉時間及出血量，以及術后第1、2、3天分別采用酶聯免疫分析法、放射免疫分析法檢測血酸性鈣結合蛋白(S-100β)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)的水平變化。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況兩組患者性別、年齡、體質量、受教育年限等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者各觀察指標比較

2.2.1 手術、麻醉時間及出血量磷酸肌酸鈉組手術、麻醉時間分別為(263.4±68.8)、(324±82.4)min，對照組為(256.4±70.2)、(310.4±72.7)min，組間差異無統計學意義(P＞0.05);磷酸肌酸鈉組出血量為(350.3±69.7)ml，對照組為(367.8±73.6)ml，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2.2 MMSE評分磷酸肌酸鈉組術前MMSE評分為(28.8 ±2.4)分，對照組為(27.7±2.0)分，兩組患者差異無統計學意義(P＞0.05)，磷酸肌酸鈉組和對照組術后48 h MMSE評分≤23分的患者分別有2例(8%)和11例(44%)，兩組術后認知功能障礙發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2.3 血清S-100β、NSE水平術后第1、2、3天，磷酸肌酸鈉組血清S-100β、NSE水平明顯低于對照組(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后血清S-100β、NSE水平的變化(±s，n=25)

表2 兩組患者術后血清S-100β、NSE水平的變化(±s，n=25)

注:組間比較，*P＜0.05

組別S-100β(μg/L)術前術后1 d術后2 d術后3 dP值NSE(μg/L)術前術后1 d術后2 d術后3 dP值磷酸肌酸鈉組0.56±0.191.42±0.364.45±2.17*2.23±1.09*0.003410.45±4.5717.7±4.0129.6±5.57*12.8±3.13* 420.0045 0.0067對照組0.59±0.241.39±0.518.96±3.255.73±2.460.00129.89±4.2818.4±4.3244.91±9.2825.13±6.

3 討論

術后認知功能障礙通常表現為精神錯亂、焦慮、人格改變、社交能力和技巧及記憶受損，嚴重時可致患者社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失。顱內腫瘤病變患者因顱內高壓、腦血流量減少、對缺氧敏感及對麻醉藥物代謝能力降低等因素，患者由于受到麻醉、手術創傷大、缺血缺氧、再灌注損傷復雜因素的影響，常導致中樞神經系統并發癥POCD的發生。缺血缺氧通過頸動脈體化學感受器，使腦干血管收縮中樞興奮，交感神經傳出纖維的活性增強，內源性兒茶酚胺分泌增多，引起室性心律失常甚至室顫或停搏［5］，從而增加手術風險。

磷酸肌酸是ATP的貯存和轉運形式，在CPK同工酶的作用下通過“CP穿梭”機制來實現細胞內能量傳遞。正常情況下，腦細胞內氧與ATP貯量不多，一旦發生缺血缺氧，便迅速從有氧代謝轉為無氧代謝，ATP生成減少，細胞內高能磷酸鹽含量下降，尤以磷酸肌酸最為顯著，術中長時間缺氧缺血可導致磷酸肌酸接近耗竭［6-7］，導致ATP含量下降使腦細胞能量代謝障礙，更易引發POCD［8］。S-100β主要存在于神經膠質細胞，參與神經細胞的生長、分化、代謝調節。當腦損害時，血腦屏障破壞，受損的神經膠質細胞釋放入血的S-100β是迄今最能反映腦損傷程度的特異性蛋白，已成為判斷和評估腦損害的特異性指標［9-10］。NSE是烯醇化酶的一種同工酶，是糖酵解途徑中的關鍵酶，特異性的定位于神經元神經內分泌細胞中，腦損傷時神經細胞崩解，血腦屏障破壞，該酶進入腦脊液和血液中，血液和腦脊液中NSE水平的升高與神經元損傷程度正相關［11］，可作為衡量腦損害指標。本研究發現磷酸肌酸鈉組患者血清S-100β及NSE水平在術后第2，3天明顯低于對照組(P＜0.05)，表明腦損傷明顯減輕，術后48 h MMSE評分≤23分的患者中磷酸肌酸鈉組有2例(8%)而對照組11例(44%)，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。可見磷酸肌酸鈉具有維護腦細胞結構及血腦屏障的完整性，對缺氧缺血性及再灌注損傷性腦損害有明顯的保護作用，提高神經細胞的抗缺氧能力，加速腦細胞膜的修復，降低血清S-100β、NSE水平而達到腦保護作用，從而減少顱腦手術患者術后早期認知功能障礙的發生率。

因此，顱腦手術患者麻醉誘導前予磷酸肌酸鈉作為能量儲備，能防止腦細胞缺氧缺血后細胞高能磷酸的水平降低，避免腦細胞損傷進一步加重，減少顱腦手術患者術后早期認知功能障礙的發生率，有助于提高手術安全。由于患者住院時間所限，我們未能隨訪遠期認知功能變化情況，磷酸肌酸鈉對顱腦手術患者術后長時間(如3～6個月)的精神功能的影響尚有待進一步的研究。

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Effects of creatine phosphate on cognitive dysfunction darly after neurosurgery in patients

XU Kang-qing，YANG Li-xuan，CHEN Mu-yao，et al．Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital，SUN Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

ObjectiveTo observe the effects of Creatine Phosphate on cognitive dysfunction early after neurosurgery in patients under general anesthesia.Methods50 patients scheduled for selective neurosurgery were randomly divided into two groups:Creatine Phosphate group(25 patients)and control group(25 patients). The formmer were given 1.0 g of Creatine Phosphate introvenously 10 minutes before induction，and the latter were given the same-volume saline instead.Anesthesia was maintained with Remifentanil intravenous injection continually，Sevoflurane inhalation and supplemented with intravenous pump-injection of Cisatracurium.All patients were tested with a neuropsychological test，mini-mental state examination，preoperatively and 48 h postoperatively.The levels of serum S-100β，NSE were measured at 1，2，3 day after operation.ResultsNo significant difference was found in height，weight，sex，and education level between two groups(P＞0.05).There were no significant difference in the score of MMSE between Creatine Phosphate group and control group pre-operatively(P＞0.05).The incidence of postoperative cognitive dysfunction in Creatine Phosphate group and control group was 8%and 44%，which was significantly different(P＜0.05).Compared with control group，the levels of serum S-100β，NSE in Creatine phosphate group were obviously lower at 2，3 day postoperatively(P＜0.05).ConclusionPreoperative administration of Creatine Phosphate would avoid the neural injury and reduce the incidence of cognitive dysfunction early after neurosurgery in patients．

Creatine phosphate;Neurosurgery;Postoperative cognitive dysfunction

510080廣州，中山大學附屬第一醫院麻醉科(徐康清陳慕瑤卲華張濤)，經外科(楊李軒)

楊李軒