循證護(hù)理在預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血中的應(yīng)用

韓鳳偉，楊玉香，呼鐵民，程艷芬，王維興 ，劉 巖

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北承德 067000；2.河北承德市醫(yī)學(xué)情報(bào)站，河北承德 067000）

循證護(hù)理在預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血中的應(yīng)用

韓鳳偉1，楊玉香2，呼鐵民1，程艷芬1，王維興1，劉 巖1

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北承德 067000；2.河北承德市醫(yī)學(xué)情報(bào)站，河北承德 067000）

目的：通過運(yùn)用循證護(hù)理采用最佳的預(yù)防方法，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率。方法：從確立循證問題，尋找證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、科學(xué)實(shí)施、評(píng)估結(jié)果等5個(gè)方面對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防實(shí)施循證護(hù)理，并把患者分為觀察組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，選取最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床。結(jié)果：觀察組再出血發(fā)生率為6.12%，對(duì)照組再出血發(fā)生率為24.49%，觀察組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血發(fā)生率比對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行綜合干預(yù)，是降低再出血發(fā)生率的有效方法。

循證護(hù)理；預(yù)防；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；再出血

循證護(hù)理（EBN）是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的實(shí)際情況、價(jià)值和意愿，將三者完美結(jié)合，制訂出完整的護(hù)理方案[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起自發(fā)性網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其病程隱匿，起病突然，一旦發(fā)病，死亡率或致殘率都相當(dāng)高，因而被稱為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，是最危險(xiǎn)的腦血管病之一。首次發(fā)生破裂出血后即有8%～32%的患者死亡[2]，再次破裂出血的死亡率為45%～75%，因此采取積極的預(yù)防措施是降低致殘率和致死率的關(guān)鍵。為此，筆者在護(hù)理顱動(dòng)脈瘤患者的過程中循證醫(yī)學(xué)的理念，以探討循證護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血預(yù)防中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2007年2月～2010年2月收治的98例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，隨機(jī)分為觀察組49例，對(duì)照組49例，所有患者均經(jīng)CTA或DSA檢查確診。兩組患者的年齡、性別無顯著性差異，出血部位均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，無其他嚴(yán)重合并癥及器質(zhì)性病變。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

采用循證護(hù)理方法，對(duì)照組采用臥床休息、保持環(huán)境安靜等傳統(tǒng)護(hù)理方法。

1.2.1.1 循證步驟 提出循證護(hù)理問題，根據(jù)以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的病情、結(jié)合患者及家屬的需求，提出以下問題：導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血的因素有哪些？如何更有效地預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血？如何做好患者及家屬的健康教育。

1.2.1.2 原因分析 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血的原因是，①情緒異常：不良情緒可使機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)三個(gè)中介機(jī)制的平衡失調(diào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、血管收縮或痙攣而誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血[3]。②便秘：用力排便導(dǎo)致腹壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血壓升高，而血流速度的改變使瘤壁上所受壓力增大，加之瘤壁血管壞死，管壁內(nèi)炎性細(xì)胞及纖維侵入，致使瘤壁變脆，引起動(dòng)脈瘤破裂出血[2]。③高血壓：高血壓是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素已被國內(nèi)外普遍認(rèn)同。Asari等[4]報(bào)告高血壓的存在使動(dòng)脈瘤破裂的總體危險(xiǎn)性增高。高血壓可加重動(dòng)脈硬化，可使血管壁內(nèi)彈性纖維受損，血壓升高或降低使瘤腔內(nèi)管壁上所受的壓力隨之增減，瘤體內(nèi)外壓力差大，加之瘤體解剖的缺陷，使其破裂[5]。④劇烈咳嗽：劇烈咳嗽可導(dǎo)致瞬間顱內(nèi)壓、血壓波動(dòng)，血壓升高時(shí)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管壁的沖擊力增大，易使血流沖破動(dòng)脈瘤壁，導(dǎo)致出血。⑤過早搬動(dòng)或下床活動(dòng)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，雖然由于組織的自身修復(fù)、血液凝集作用，而使出血暫停，但是這種組織纖維化尚不牢固，過早搬動(dòng)或下床活動(dòng)破環(huán)機(jī)體的這種自己狀態(tài)，導(dǎo)致再度出血[3]。

1.2.1.3 護(hù)理措施 據(jù)以上原因采取如下措施，①保持情緒穩(wěn)定：據(jù)患者個(gè)體的不同情況，采取不同的處理方法。鼓勵(lì)患者自我調(diào)節(jié)和控制情緒，避免情緒大起大落。由于對(duì)疾病的預(yù)后而產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒的患者，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，同時(shí)讓其他患者現(xiàn)身說法，使其情緒穩(wěn)定。勸告家屬，減少探視，避免干擾患者休息，避免情緒波動(dòng)。②絕對(duì)臥床休息：向患者及家屬解釋絕對(duì)臥床休息的重要性，禁止下床大小便，一切生活護(hù)理由護(hù)理人員或陪護(hù)完成。盡量避免一切外出活動(dòng)，必須做的檢查應(yīng)用平車送往，并且盡量減少震動(dòng)。翻動(dòng)身體時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，不拖拉患者。適當(dāng)作床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，不宜過度疲勞。減少探視，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免干擾患者休息。③保持大小便通暢：指導(dǎo)合理飲食，給患者進(jìn)食高營養(yǎng)、高纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果等，在無禁忌的情況下可適當(dāng)搭配脂肪食物，促進(jìn)排便；根據(jù)情況保持充足的液體攝入量；早期可在患者腹部依結(jié)腸走行方向做環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于排便。④控制血壓：注意控制血壓，必要時(shí)采取一定措施適當(dāng)控制和調(diào)整血壓，避免出現(xiàn)過高或過低，對(duì)于口服藥物的患者，要監(jiān)督其按時(shí)按量服用，防止出現(xiàn)漏服、誤服情況，同時(shí)服藥期間要定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察用藥療效。⑤預(yù)防呼吸道感染：防治感冒，避免過度用力打噴嚏及劇烈咳嗽。加強(qiáng)健康宣教，讓患者明白其帶來的危害，戒除吸煙、飲酒；注意保暖，尤其是季節(jié)交替期間，并且嚴(yán)禁上呼吸道感染者進(jìn)入病房；保持空氣流通，每日對(duì)病室空氣消毒30～60min。⑥嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，設(shè)定α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

觀察組再出血率明顯低于對(duì)照組，兩組再出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表 1 兩組患者再出血發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。目前文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂后3周內(nèi)瘤壁常形成層狀排列，較稀疏的纖維素網(wǎng)，再出血率約為15%，死亡率為40%～65%，一般再出血的高峰是首次出現(xiàn)后7～14 d[6]。因此，積極的采取措施預(yù)防，減少再出血的發(fā)生是至關(guān)重要的。循證護(hù)理是遵循證據(jù)的護(hù)理，“依據(jù)最好的證據(jù)為患者實(shí)施最好的護(hù)理”是循證護(hù)理的核心，遵循的證據(jù)是科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求三者的有機(jī)結(jié)合體[7]。本研究將循證護(hù)理引用到預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血的護(hù)理當(dāng)中，結(jié)果表明，觀察組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明該護(hù)理方法能有效地預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血的發(fā)生，降低患者的死亡率和致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量。以循證護(hù)理支持臨床實(shí)踐，首先強(qiáng)調(diào)了臨床實(shí)踐中以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)[8]，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血方面存在的問題，然后查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，再通過具體的操作實(shí)踐找到了預(yù)防再出血的有效護(hù)理方法，樹立研究指導(dǎo)實(shí)踐的理念，針對(duì)導(dǎo)致再出血的因素，實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性、預(yù)見性、綜合性的護(hù)理，可降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率，降低死亡率和致殘率。循證護(hù)理能最大限度的滿足患者的需要，真正體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念，改變了以往憑經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的習(xí)慣，規(guī)范了護(hù)理人員的行為和工作方式，更好地發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，為患者提供更人性化的服務(wù)。

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Applying evidence-based nursing in the prevention of recurrent hemorrhage for the ruputure of intracranial aneurysm

HANFengwei1,YANGYuxiang2,HUTiemin1,CHENGYanfen1,WANGWeixing1,LIUYan1
(1.Neurosurgery Department,Chengde Medical College,Chengde 067000,China；2.Medicine Information Station of Chengde City,Chengde 067000,China)

Objective:To decrease the rate of recurrent hemorrhage for the ruputure of intracranial aneurysm,we adopted evidence-based nursing for the prevention.Methods:All the patientswere divided into observing group and control group,and then evidence-based nursing were adopted according to the 5 aspect,such as the problem of evidence-basis,found the conlude,sysmetic evaluation,scientific measures and result.Results:The rate of recurrent hemorrhage in observing group and control group was 6.12%and 24.49%,respectively.There's significant difference between them (P＜0.05).Conclusions:It′s effective to decrease the rate of recurrent hemorrhage for the ruputure of intracranial aneurysm by adopting evidence-based nursing.

Evidence-based nursing;Prevention;Intracranial aneurysm;Recurrent hemorrhage

R739.41

C

1673-7210（2011）02（c）-084－02

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：201021038）。

韓鳳偉，女，學(xué)士，主管護(hù)師。

2010-12-17）