全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于乳癌擴(kuò)大根治術(shù)

俞自斌

云南省師宗縣人民醫(yī)院麻醉科，云南師宗 655700

硬膜外阻滯全身麻醉技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸腹部手術(shù)，本研究旨在驗(yàn)證硬膜外阻滯復(fù)合全麻與單用靜吸復(fù)合全麻的優(yōu)劣，以期在手術(shù)中更好的加以選擇運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期手術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)內(nèi)分泌與心血管系統(tǒng)疾病合并癥患者100例，年齡45～72歲，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)10分鐘～3小時(shí)35分鐘。分為單純?nèi)榻M（G組）50例，全麻聯(lián)合硬膜外組（C組）50例，兩組患者年齡、體質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注安定10 mg，東莨菪堿0.3 mg，G組以咪唑定0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，依次靜脈推注誘導(dǎo)插管，術(shù)中間斷輔助芬太尼，安氟醚維持麻醉。C組先行T4～5硬膜外穿刺注藥留置硬膜外導(dǎo)管，用10 g/L利多卡因和2.5 g/L丁卡因混合液予注實(shí)驗(yàn)量，待出現(xiàn)麻醉平面后再給予誘導(dǎo)插管全麻，誘導(dǎo)用藥同G組。每隔50～60 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%甲磺酸羅哌卡因5～6 ml。對(duì)照組單用全麻，方法同復(fù)合組。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG和SpO2。術(shù)畢常規(guī)肌松藥拮抗及術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛，待呼吸恢復(fù)和患者完全清醒后拔管，送回ICU病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以（）表示，各有關(guān)數(shù)據(jù)均采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛和肌松效果均較滿意，SPO2和PETCO2的改變也無(wú)明顯差異。但復(fù)合組術(shù)中循環(huán)功能明顯比對(duì)照組穩(wěn)定，BP升高值大于2.66 kPa者僅7例（14%），HR增快大于15次/min者9例（18%），均明顯少于對(duì)照組的34例（68%）和32例（64%）。見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組患者術(shù)中BP和HR改變例數(shù)（例）

表2 兩組患者血清皮質(zhì)醇和血糖改變（±s）

表2 兩組患者血清皮質(zhì)醇和血糖改變（±s）

組別 n 切皮前 切皮后皮質(zhì)醇（μg/L） G組 50 72±42 65±43 C組 50 74±37 61±21血糖（mol/L） G組 50 5±1 5±1 C組 50 5±1 5±1

因?qū)φ战M與復(fù)合組進(jìn)行對(duì)比屬于驗(yàn)證性問(wèn)題，故在此僅對(duì)兩項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述不做假設(shè)檢驗(yàn)。對(duì)照組全麻藥用量比復(fù)合組明顯增多。術(shù)畢復(fù)合組有20例（40%）即刻就清醒、拔管，余30例也均于術(shù)畢20 min內(nèi)清醒和拔管；而對(duì)照組有11例需等待30 min以上。由于硬膜外腔阻滯麻醉的作用，術(shù)中吸入0.5%～1.5%的異氟醚、間歇給予維庫(kù)溴銨維持麻醉，明顯減少了全身麻醉藥品的用量，術(shù)畢蘇醒快，應(yīng)激反應(yīng)輕，所有患者術(shù)后均順利恢復(fù)出院。

2.2 術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率

對(duì)照組術(shù)后躁動(dòng)者有43例（86%），明顯多于復(fù)合組的12例（24%）。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 一般處理 ①術(shù)后取平臥位。傷口和腋窩處放置小沙袋壓迫24 h；②病側(cè)上肢抬高或固定于胸壁5～7 d，防止活動(dòng)，撕脫皮瓣（腕、肘關(guān)節(jié)允許活動(dòng)）；③根據(jù)腋窩內(nèi)積液情況，在術(shù)后3～4 d拔除引流。如積液過(guò)多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍須加壓包扎，消滅死腔。

2.3.2 放射治療和化學(xué)藥物治療 對(duì)消滅殘留癌細(xì)胞大有好處。化學(xué)藥物可用噻替哌靜脈注射，每日10 mg，1個(gè)療程總量為200 mg；如用氟脲嘧啶靜脈注射，每日500 mg，隔日1次，1個(gè)療程共用10 g。還可用環(huán)磷酰胺、自力霉素、秋水仙堿等藥物治療。

3 討論

單行全身麻醉開(kāi)胸手術(shù)，身體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)依然明顯，血壓上升，心率加快，對(duì)原有高血壓、冠心病的患者尤其不利。聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉后，這種應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，有利于降低心肌耗氧量，改善心肌血流量分布[1]。正確選擇麻醉方式和適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扔欣谡{(diào)節(jié)手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[2]。本研究表明，應(yīng)激反應(yīng)G組較C組更強(qiáng)。同時(shí)，麻醉管理和圍手術(shù)期治療也非常重要[3]。

對(duì)于圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的有效控制和減輕靜脈注射麻醉劑對(duì)呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制，可以避免在手術(shù)后的恢復(fù)延遲[4]。選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后持續(xù)硬膜外微量注射，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，副作用少，簡(jiǎn)單，臨床可廣泛開(kāi)展[5]。對(duì)于全身麻醉，麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量常引起呼吸抑制和術(shù)后恢復(fù)延遲，復(fù)合應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉，麻醉藥使用量都大大減少，麻醉藥對(duì)循環(huán)和呼吸功能的抑制量降低，而且患者清醒和拔管早。結(jié)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，消除傷口疼痛，促進(jìn)早日咳嗽，咳痰。鎮(zhèn)痛后還可以使精神病患者冷靜，提高呼吸效率[6]。這些有利于改善肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善呼吸恢復(fù)質(zhì)量。因此，硬膜外麻醉復(fù)合淺全身麻醉是胸外科手術(shù)麻醉的首要選擇。

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