老年人胸片陰性肺結核臨床分析*

周玉法 劉長江 徐曉榮

(泰山醫學院附屬萊蕪醫院呼吸內科，山東 萊蕪 271100)

肺結核臨床表現復雜，胸部放射線檢查是簡單而有效的診斷方法。但國外資料[1]顯示，近年胸片陰性肺結核有增加趨勢，其原因是多方面的，首先，可能與對肺結核的檢出水平不斷提高有關，另一方面與免疫缺陷病毒感染病人數量增加、壽命延長、免疫抑制劑應用有關；因此，完全依賴胸部X線檢查容易導致肺結核延誤診斷及漏診。在老年人，由于隨年齡增長，機體免疫能力下降，對結核菌愈加易感并且臨床癥狀多不典型；若胸片檢查無典型肺結核表現，則容易延誤診斷。現對老年人胸片陰性肺結核的早期癥狀進行分析，為老年人肺結核的早期診斷提供線索。

1 材料與方法

1.1病例入選標準 1)具備細菌學診斷依據的年齡≥65歲老年肺結核病人。2)胸片陰性。參考Tattevin等[2]關于肺結核胸片分類方法，將老年人肺結核胸片分為陽性和陰性。陽性指提示可能存在結核感染的胸片：包括肺上野的結節性、肺泡性、間質性浸潤病變；上葉或下葉背段的空洞形成；肺門或縱隔淋巴結腫大；雙肺團塊狀或粟粒樣病變；肺炎性損害、肺不張及胸腔積液。陰性是指不提示存在結核感染的胸片，包括胸片正常。

1.2病例資料 1996年1月～1999年12月我科共收治胸片陰性的可疑老年肺結核病人24例，其中12例通過痰培養檢查確診并入選作為本研究資料。12例中3例同時痰涂片抗酸桿菌陽性；6例行纖支鏡檢查，刷檢2例，其中1例右肺外基地段管口見干酪樣物質并刷檢抗酸桿菌陽性。痰涂片及培養均在本院細菌室進行。

1.3胸片資料 12例病人每人至少有一份胸片，4例有兩份，兩例同時有肺CT 片；每份胸片有放射科醫師和呼吸內科醫師分別閱讀，并且兩人一致確認胸片表現為陰性；6例胸片正常，4例慢阻肺病人有胸片異常，表現為肺野透亮度增加，廣泛肺紋理增粗紊亂，以肺下葉較重；其中2例肺門影擴大，但肺CT掃描排除肺門及縱隔淋巴結腫大；因此，符合陰性胸片標準。

2 結 果

2.1一般情況 12例病人平均年齡70.2歲(65～82歲)，男性5例，女性7例；3例痰涂片陽性，12例痰培養陽性；均未行OT或PPD試驗。

2.2臨床特點 12例病人主要臨床資料見表1。12例病人皆因各種臨床不適就診，包括：乏力、發熱、咳嗽、咳血、胸疼、體重減輕、食欲降低、盜汗等；4例慢阻肺病人平素即有咳嗽，2例以咳嗽加重就診；因此，在所有癥狀中以乏力、發熱、咳嗽或咳嗽加重最常見，占91%；12例病人中8例(67%)有合并癥，以慢阻肺常見(4例)，其次尚有冠心病、糖尿病、腦血管病；12例病人均有血常規及血沉化驗，其中6例血沉>35 mm/h，4例白細胞計數>1萬/mm3；5例行腫瘤標志物化驗(CEA,AFP,SF)，2例SF值超出正常參考范圍，其余指標正常；入院前12例中有8例經抗菌素治療，但臨床癥狀皆無明顯好轉。

表1 臨床資料

3 討 論

Perez-Guzman等[3]對老年人與年輕人的肺結核臨床表現進行了比較，發現低白蛋白血癥及白細胞降低在老年人肺結核常見，而發熱、出汗、咳血、空洞及PPD(+)少見。我們的研究中，以發熱為主訴或伴隨發熱的情況在老年人肺結核并不少見，共4例，占33%；同時有4例白細胞計數增高>1萬/mm3,占33%，與以上結果不同；但是，就診的癥狀以非特異性表現，即乏力、發熱、咳嗽多見，與國外研究[4]結果相同。91%病人表現為乏力>2周、發熱>1周、咳嗽或加重>1月。

胸部放射線檢查對肺結核的篩選及診斷起著極其重要的作用。但Wilcke等[5]研究顯示：成年人肺結核的胸片表現中92%呈典型結核表現，即上野或鎖骨上區域結節性、肺泡性、間質性浸潤，上葉或下葉背段空洞形成；另外8%則是非典型表現，并且認為具合并癥的肺結核病人其胸片的非典型表現更常見；本文研究的12例胸片陰性肺結核病人中8例具合并癥，以慢阻肺更常見。

目前情況下，結核菌部分存在耐藥性，但并不普遍，因此治療相對容易，重點是肺結核的診斷有時非常困難。通過12例病例分析，我們認為：對于不明原因乏力>2周、發熱>1周、咳嗽或咳嗽加重>1月而抗生素治療無效的老年人，即使胸片正常也應進行痰涂片或痰培養查結核菌，尤其對于合并慢阻肺的老年病人，以防延誤肺結核的診斷及治療。

由于本文病例數相對較少，因此，其研究結果尚不能確認即具有普遍性，需要通過增加研究病例數以驗證結論的可靠性。

[1] Marciniuk DD, McNab BD, Tom-Martin W, et al. Detection of pulmonary tuberculosis with a normal chest radiograph[J]. Chest, 1999,115:445-452.

[2] Tattevin P,Casalino E,Fleury L,et al.The validity of medical history, classic symptoms, and chest radiographs in predicting pulmonary tuberculosis[J].Chest, 1999,115:1248-1253.

[3] Perez-Guzman C, Vargas MH, Torres-Cruz A. Does aging modify pulmonary tuberculosis: A meta-analytical review[J]. Chest, 1999, 116:961-967.

[4] Van den Brande P, Demedts M. Pulmonary tuberculosis in the elderly: diagnostic difficulties[J]. Eur J Med, 1992,1:224-229.

[5] Wilcke JT, Askgaard DS,Nybo Jensen B, et al. Radiographic spectrum of adult pulmonary tuberculosis in a developed country[J]. Respir Med, 1998,92:493-497.